Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Пытаясь применить структурные критерии к начальному обследованию подростков, клиницист сталкивается с серьезными трудностями. Во-первых, симптоматические неврозы, чаще всего серьезные тревога или депрессия, настолько сильно дезорганизуют подростков и могут в такой мере влиять на их поведение дома, в школе и со сверстниками, что картина напоминает серьезный социальный срыв, типичный для пограничных состояний.

Во-вторых, подросткам свойственны проявления кризиса идентичности, мгновенное переключение идентификации с одной социальной идеологии или группы на другие, так что кажущаяся полная перемена личности может произойти всего за несколько месяцев. Эти внезапные изменения идентификации заставляют задуматься, не стоит ли за ними гораздо более серьезный синдром диффузной идентичности.

В-третьих, конфликты подростков с родителями, братьями и сестрами и с учителями можно неверно проинтерпретировать. Эти конфликты могут отражать невротическую потребность в зависимости или в бунте, а могут также быть проявлением тяжелой патологии объектных отношений и диффузной идентичности. Невротические, непограничной природы, конфликты с родителями и авторитетами могут интенсифицировать и активизировать примитивные механизмы защиты и у пациентов, свободных от пограничной патологии, так что у них в некоторых объектных отношениях можно обнаружить контроль всемогущества, проективную идентификацию и обесценивание.

В-четвертых, антисоциальное поведение подростков может быть проявлением “нормальной” или невротической адаптации к антисоциальной культурной подгруппе (и в этом случае оно сравнительно незлокачественно) или же оно может отражать серьезную патологию характера, замаскированную адаптацией к антисоциальной группе. Следовательно, ярлык “приспособительная реакция подросткового возраста”, которым нередко злоупотребляют, – это, скорее, не диагноз, а сигнал тревоги, призывающий глубоко исследовать структуру личности подростка, находящегося в состоянии конфликта.

В-пятых, нормальные, невротические и инфантильные нарциссические реакции, столь частые в подростковом возрасте, могут маскировать тяжелое нарциссическое расстройство личности, особенно в тех случаях, когда нет антисоциальных проявлений, которые бы заставили терапевта, устанавливающего диагноз, исследовать пациента на предмет нарциссической, а не только антисоциальной патологии. Нарциссическая патология может выражаться не в типичных для нее конфликтах всемогущества, величия и обесценивания, но в странных колебаниях между прекрасным функционированием в школе и необъяснимыми провалами, как только возникает соревновательный момент.

В-шестых, нормальные проявления полиморфной перверсной сексуальности у подростков могут имитировать смешение генитальных и прегенитальных черт (с преобладанием агрессивных конфликтов), типичное для пограничной организации личности. Как я уже говорил, природа основных бессознательных конфликтов не является надежным диагностическим критерием.

Наконец, психотические состояния, развивающиеся постепенно, такие как хроническая шизофрения, могут маскироваться под пограничные нарушения, поскольку на первом плане мы видим тяжелую патологию объектных отношений, замкнутость и тяжелые расстройства характера вообще. К тому же, хотя распознать наличие галлюцинаций и несложно, формирующийся бред можно сначала ошибочно принять за, скажем, ипохондрические черты характера или за чрезмерную озабоченность своей внешностью.

Далее я попытаюсь проиллюстрировать эти трудности дифференциальной диагностики пограничных расстройств у подростков, а также покажу, как приложить общие диагностические критерии, упомянутые выше, к этой возрастной группе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Мисс А. Восемнадцатилетняя первокурсница колледжа была направлена ко мне с предположительным диагнозом: пограничная личностная организация и тяжелая невротическая депрессия. Мисс А. не справлялась с учебой, избегала социальных контактов и периодически то замыкалась в себе в депрессивном состоянии, то непрерывно вступала в яростные споры с друзьями и домашними. У нее были как гомосексуальные, так и гетеросексуальные отношения, и доктору, направившему ее ко мне, мисс А. показалась чрезмерно отчужденной и холодной. Главной причиной обращения были тяжелый кризис социального общения в колледже и неуспеваемость при высоком уровне интеллекта.

При углублении в ее проблемы выяснилось, что мисс А. всегда страдала от сексуальной скованности, что проявлялось в виде интенсивного чувства вины по поводу сексуальности и в сопровождающих мастурбацию фантазиях о том, что ее унижают, избивают и порабощают сильные мужчины с садистическими чертами. Хотя она влюблялась в мужчин, половой акт всегда вызывал у нее отвращение. Она чувствовала, что боится женщин, поскольку не может соперничать с ними, и пыталась занять подчиненное положение по отношению к некоторым властным женщинам. У нее были гомосексуальные связи с некоторыми подругами, но она не испытывала от этого сексуального удовольствия. При поступлении в колледж ей казалось, что старательность в работе и учебе помогут ей установить профессиональную идентичность, так что не надо будет вступать в сексуальные отношения с мужчинами или соревноваться с другими женщинами за мужчин. В колледже она ощутила, что все пути к сексуальной близости для нее закрыты, и растущее отчаяние перед этой неразрешимой проблемой в сочетании с усиливающейся виной за участие в “запрещенных” сексуальных действиях привели к депрессии, ставшей настолько сильной, что это уже серьезно мешало ей учиться.

Мисс А. могла дать точные и живые описания значимых для нее людей и своих взаимоотношений с ними. У нее был цельный образ Я вопреки – или благодаря – сильному вытеснению; в данном случае можно было увидеть типичную картину истерически-мазохистической личностной структуры. Мисс А. имела определенные ценности и идеалы, ее по-настоящему интересовали некоторые темы в культурной и политической областях. Она на удивление хорошо общалась в таких межличностных ситуациях, когда большая разница в возрасте снижала давление потенциальных сексуальных взаимоотношений. Работая добровольцем в сфере социальной помощи, где она была самой молодой из участников, несколько месяцев она функционировала прекрасно, живя “как монахиня”. Цельная концепция Я и других в данном случае позволяла исключить диффузную идентичность; хаотичная сексуальная жизнь имеет отношение к стоящей за ней сексуальной скованности по отношению к мужчинам и желанию подчиняться женщинам, вызванному виной. Мисс А. могла устанавливать глубокие объектные отношения в тех случаях, когда туда не примешивались сексуальные конфликты, у нее было ярко садистичное и жесткое, но вполне интегрированное Супер-Эго. Заключительный диагноз был: истерическая личность с мазохистическими чертами, фригидность и тяжелая невротическая депрессия. Состояние мисс А. улучшилось после кратковременной психоаналитически ориентированной терапии, она смогла намного успешнее заниматься в колледже и участвовать в социальной жизни. Позднее ее направили на психоанализ, чтобы там работать с более глубокими проблемами характера.

Мисс В. Пятнадцатилетняя ученица школы была направлена на консультацию из-за произошедших с ней внезапных и бурных изменений. Раньше она была тесно связана со своей семьей, робка с окружающими, усердно занималась уроками. Внезапно, как говорили ее родители, она переменила стиль одежды на подчеркнуто “хиповый”, у нее начался бурный роман с молодым человеком, который был старше ее на несколько лет и которого она чрезмерно боготворила, она примкнула к субгруппе неконвенциональных, склонных употреблять наркотики ребят. Спокойствие в доме сменилось чередой споров и взаимных обвинений, родители расстраивались, сталкиваясь с частыми обманами и манипулятивным и хитрым – нечестным, по их ощущению, – поведением дочери, чего раньше они за ней никогда не замечали. Девушка ходила к психотерапевту, который призвал родителей быть гибче и терпимее по отношению к дочери. По неясным причинам между этим психотерапевтом и родителями установились очень напряженные отношения, в которых пациентка играла роль “наивного” свидетеля.

Врач, направивший пациентку, предполагал у нее проблемы пограничной личностной организации, но с клинической точки зрения мисс В. интеллектуально и эмоционально казалась более зрелым человеком, чем можно было ожидать в ее возрасте. После того как мы поговорили о ее начальном недоверии ко мне и о том, что она боится и рассматривает меня как своих родителей, я смог объяснить ей свою нейтральность по отношению к ее стилю жизни, к ее идеологии и ее молодому человеку. Тогда она стала более открытой и описала, на мой взгляд, глубокие и осмысленные взаимоотношения с ним – нормальная романтическая влюбленность и сексуальные взаимоотношения, приносящие удовлетворение. Мисс В. действительно открыто бунтовала против “чрезмерной благопристойности” своей семьи, но в то же время строила вполне реалистичные планы относительно своей карьеры и будущего. Она выполняла школьные задания, ответственно относилась к своим обязанностям и общественным поручениям, открыто говорила, что любит иногда покурить “травку” в бунтующей группе, но не производила при этом впечатления человека зависимого. Она также не отказалась от своих прежних интересов в сферах культуры и искусства или от своих взаимоотношений со старыми друзьями. Она цельно воспринимала и описывала себя, у нее были четкие образы других людей, она давала понятные и эмоционально открытые ответы на мои вопросы о конфликтах с родителями и об отношениях с ее психотерапевтом.