Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Меня беспокоила внезапная перемена ее внешности и взглядов, и я исследовал этот вопрос вместе с нею на протяжении девяти встреч. Перемена, произошедшая с ней, перестала казаться столь уж патологической. В процессе общения с пациенткой я пришел к выводу, что это нормальная попытка отделиться от своей семьи, слишком тесная связь с которой действовала на девушку подавляюще. Итак, мое заключение в данном случае состояло в том, что мисс В. – нормальный подросток. На последующих двух встречах – на отдельной встрече с родителями и на встрече со всеми вместе – я подтвердил рекомендацию ее психотерапевта, что родители должны уважать попытку своей дочери отделиться и строить собственную жизнь, не соответствующую их социальным стандартам. Родители оказались на удивление понимающими и гибкими людьми. Через год трудности в отношениях родителей с дочерью значительно уменьшились; полгода спустя после первой консультации мисс В. рассталась с бойфрендом и теперь встречалась с другим, она совершенно нормально функционировала в социальной жизни и на работе.

Мистер С. Девятнадцатилетний студент колледжа был направлен к нам врачом, который находил у него почти психотическую манию величия, поглощенность самим собой и серьезные нарушения в сфере объектных отношений. Этот молодой человек много лет интересовался историей и искусством, писал эссе, в котором пытался собрать воедино различные подходы к некоторым вопросам истории и искусствоведения. Хотя врач и не мог оценить само эссе, на него произвел впечатление ум молодого человека; но в то же время его обеспокоили величественный тон, в котором пациент говорил о своих делах, и по-детски торжественное отношение к самому себе. Кроме того, мистер С. с презрением относился ко многим близким людям. Мир его объектных отношений состоял, с одной стороны, из малого числа идеализированных образцов и, с другой – из подавляющего большинства никчемных “посредственностей” (куда входили его родители и другие члены семьи, большинство учителей, друзей и знакомых). Врач не мог решить: то ли он гений, то ли психотик, а может, сочетание того и другого?

Непосредственной причиной консультации было растущее опасение мистера С., что он не способен установить удовлетворяющие его взаимоотношения с девушкой. Женщины, которыми он восхищался, казались недосягаемыми или отвергали его, с ними пациент был крайне застенчив и скован; он не мог ничего сказать о том, как его внутренние установки влияли на эти взаимоотношения. В то же время проявляющие к нему интерес девушки, с которыми устанавливались какие-то отношения, быстро теряли свою привлекательность, и он убегал от них, как только они предъявляли к нему какие-либо требования. Иногда у него бывали не слишком удовлетворяющие сексуальные отношения с девушками, порой он страдал импотенцией, а кроме того, ему была свойственна быстро меняющая объект идеализация недостижимых женщин.

Можно сказать, что мистер С. переживал сильное одиночество, происходящее из-за того, что он отделил себя от сверстников (презираемых им) и из-за его особенностей во взаимоотношениях с женщинами. Его успехи в колледже были фрагментарными: с одной стороны, он снискал себе славу благодаря своему уму и познаниям в некоторых областях, с другой – (причины ему самому были неясны) он получал плохие отметки по отдельным предметам, а некоторые преподаватели и инструкторы открыто его не любили и критиковали.

Надо подчеркнуть, что сочетание робости и скованности с бравадой по поводу своего интеллектуального превосходства, а также сложности с девушками и резкие колебания настроений – все это может показаться довольно типичными трудностями подростка. Его преданность интеллектуальным и культурным ценностям, хорошая работоспособность в некоторых областях, творчество в сфере своих интересов показывают способность сублимировать для интеграции Супер-Эго. У него хороший контроль над импульсами, нормальная толерантность тревоги и, если не считать импотенции, нет невротических симптомов.

При внимательном обследовании больше всего на меня произвело впечатление то, что мистер С. не мог ясно описать природу своих трудностей с девушками и причины, по которым некоторые преподаватели и сверстники его не любили. Несмотря на свой ум, он не мог описать родителей, любимых преподавателей, двух-трех девушек, с которыми в то время общался. Короче говоря, его объектные отношения были крайне бедны, и можно было увидеть явные признаки расщепления и недостаточной интеграции объект-репрезентаций.

И, напротив, его Я-образ и Я-концепция были устойчивыми и интегрированными, они отражали патологическое грандиозное Я. Он адекватно передавал свое понимание противоречия между представлениями о себе как о гении, еще неизвестном выдающемся человеке, которому суждено будет сказать новое слово в современной культуре, и своим чувством неуверенности и страха по отношению к девушкам и к социальным ситуациям вообще. Он понимал, что ему нужны другие люди, что иначе он обречен на одиночество. В той мере, в какой он нуждался в людях и переживал свою неспособность устанавливать взаимоотношения, он чувствовал свою незащищенность. Он искал помощи терапевта, чтобы чувствовать себя безопасно и уверенно в своих отношениях с женщинами, чтобы эта сфера “ограничения” его самоудовлетворенности существенно уменьшилась, и тогда он смог бы посвятить себя целиком любимому делу – литературному творчеству.

Тестирование реальности у него было сохранено, в процессе диагностического интервью он мог реалистично оценить свое чувство превосходства. Он вскоре начал воспринимать меня как дружелюбного, но несколько запутавшегося, не слишком умного, достаточно непривлекательного и немужественного пожилого психиатра. Поскольку меня ему хорошо отрекомендовали, он был готов “позволить” мне заняться его случаем, но серьезно сомневался, может ли ему в его трудностях с женщинами помочь человек, который сам не выглядит достаточно привлекательным для женщин.

Данный случай иллюстрирует поверхностную патологию, похожую на некоторые типичные проблемы подростков, которая скрывает под собой серьезную патологию характера, а именно: нарциссическую личность, которая функционирует лучше, чем на явно пограничном уровне.

Мистер С. был направлен на психоанализ, два года спустя он еще продолжал ходить к аналитику и у него появилось типичное нарциссическое сопротивление в переносе. К этому времени не произошло глобальных изменений в его проблемах с женщинами, хотя он стал намного лучше осознавать свой вклад в возникновение проблем в работе, особенно проблем с учителями и начальством.

Выше я приводил случаи, в которых по поверхностным проявлениям можно было предположить пограничную личностную организацию, но в то же время нельзя было исключить диагноз невротической организации личности – или просто нормальность. Случаи, приведенные ниже, иллюстрируют другой полюс: это пациенты, у которых надо проводить дифференциальную диагностику между пограничной и психотической организациями личности.

Мисс D. Впервые симптомы болезни проявились у молодой художницы в 17 лет, когда она первый год училась в колледже. Ее ум начали занимать странные сексуальные мысли, которые мешали сосредоточиться, появились чувство отчужденности и отчаянная потребность находиться все время рядом с матерью. Мисс D. тайком наносила себе на коже порезы, избегала общества, большую часть времени сидела в своей комнате, депрессия все усиливалась, она совершила несколько суицидальных попыток, разрезая себе вены. За начальным диагнозом – к этому заключению приходили все – тяжелой депрессии (вероятно, психотической) последовала электрошоковая терапия; после некоторого непродолжительного улучшения все ее симптомы вскоре вернулись. Кратковременные госпитализации в различные терапевтические центры и стандартное фармакологическое лечение – комбинация транквилизаторов и антидепрессантов – не принесли облегчения. Наконец ее госпитализировали на длительный срок. В госпитале встал вопрос о диагнозе: было неясно, что у мисс D. – хроническая шизофрения или пограничная личностная организация. Большинство психиатров, которые видели ее, склонялись к шизофрении.

В процессе длительного диагностического обследования, продолжавшегося несколько недель, я обнаружил, что она с большой подозрительностью относится к мотивам других людей – как членов своей семьи, так и всех окружающих в больнице. Не было явных признаков бреда, но пациентка проявляла яркую параноидную ориентацию. Ее речь была неопределенной и фрагментированной, с длительными периодами молчания или запинок, что заставило меня задаться вопросом, нет ли у нее дезорганизации процесса мышления. При тщательном исследовании я не мог увидеть признаков галлюцинаций или бреда. Ее описания самой себя и значимых других были неопределенны, хаотичны и противоречивы. Ее эмоциональное состояние колебалось между растерянностью и замешательством, депрессией и легким смущением.