Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Корригируйте следующие неадаптивные установки:

• существуют правильные и неправильные поступки, решения и эмоции, детали имеют решающее значение;

• надо стремиться к совершенству, применять правила и оценки, контроль и наказания;

• необходимо всегда придерживаться самых высоких стандартов – или все развалится;

• «должен» всегда и во всем важнее «хочется»;

• я никогда ни в чем не должен ошибаться и должен всегда контролировать свои эмоции, высказывания и поведение.

• я дисциплинированный, ответственный, пунктуальный, я знаю, как лучше, я всегда прав;

• другие безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям, они должны работать лучше и больше стараться;

• я должен полностью контролировать свое окружение, люди должны все делать по-моему;

• ведущие стратегии поведения: применение правил, перфекционизм, оценка, контроль, принуждение, наказание.

Психоанализ проводите с учетом проблем, связанных с контролем, подчинением, интеллектуализацией, избеганием. Способствуйте осознанию рационализации и формирования реакции, переживанию анально-агрессивных импульсов. Допускайте проявления вербальной агрессии по отношению к терапевту. Научите пациента ставить себя на место другого человека. Проработайте аффекты в отношении времени и денег, а также стремления к безопасности.

На его совести были видны явные следы угрызений. Пограничное расстройство или акцентуация личности

Пограничное РЛ характеризуется распространяющимся паттерном нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженной импульсивностью, на что указывают многие из следующих признаков:

• неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения;

• модель нестабильных и интенсивных межличностных отношений;

• нарушение идентичности, проявляющееся в заметно и постоянно нестабильном представлении о себе или самоощущении;

• тенденция действовать опрометчиво в состояниях сильного негативного аффекта, что ведет к потенциально саморазрушающему поведению;

• повторяющиеся эпизоды самоповреждения;

• эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения;

• хроническое чувство внутренней пустоты;

• неуместный интенсивный гнев или трудности с контролем гнева;

• временные диссоциативные симптомы или психотические признаки в ситуациях сильного аффективного возбуждения.

Название расстройства отражает его промежуточное положение между неврозом, аффективным расстройством и шизофренией. Люди с пограничным РЛ не способны соединять хорошие и плохие качества собственного «Я» или окружающих в целостный образ. Они делят людей только на тех, кому они нравятся, и тех, кто их ненавидит. В зависимости от реального или предполагаемого отношения к себе одного и того же человека люди то идеализируют, то обесценивают. Они испытывают недостаток доверия как в интимных, так и в терапевтических отношениях. Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Отмечается страх перед авторитетными личностями.

Настроение этих людей мало зависит от внешних событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию, то угрюмо всем перечат в дисфории. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, вины и гнева. Обычны эпизодические проявления гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого человека. Гнев бывает сильным и часто подвергается отреагированию, наблюдаются частая вспыльчивость, драчливость. Обычны перепады настроения, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования.

На фоне хронической свободно плавающей тревоги возникают множественные фобии. Сверхценные ипохондрические опасения нередко определяют образ жизни и создают тяжелые социальные проблемы. Могут быть преходящие, связанные со стрессом паранойяльные мысли или выраженные диссоциативные симптомы (истерические сумеречные состояния, амнезии, состояния деперсонализации и дереализации). Временами пограничные личности теряют контроль над импульсами, что проявляется в нарушении правил дорожного движения, неоправданно рискованной трате денег, алкоголизации, употреблении наркотиков, клептомании, булимии, неразборчивости в половых связях, сексуальных эксцессах со склонностью к полиморфным перверсиям. Эти эпизоды они затем переживают как чуждые «Я».

У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого. Проявляется тенденция к самоповреждению, связанная с состояниями выраженной дисфории, раздражительности или тревоги. Характерны повторные суицидальные демонстрации или попытки. Такие люди неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и хотя бы с помощью боли ощутить себя. Сами они объясняют свои саморазрушительные действия потребностью убедиться, что еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь.

Отмечается нарушение идентификации с выраженной и длительно сохраняющейся нестабильностью в самооценке, представлении о себе или своих профессиональных намерениях. Сексуальное поведение этих людей хаотическое, сексуальная ориентация неопределенная. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в состоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжают совершать прежние ошибки. После крушения идеализированного представления о себе может возникнуть суицидоопасная депрессия, связанная с чувством гнева, беспомощности и безнадежности.

Пограничные личности могут переживать галлюцинации и идеи отношения во время стресса. Они безопаснее чувствуют себя с животными, чем с людьми. Их взаимоотношения с людьми очень напряженные и разрушительные. Им необходимо чувствовать, что они нужны. Несмотря на крайнюю потребность быть к кому-то привязанным и ужас покинутости, они не могут доверять людям и отталкивают их.

Психодинамика. Пограничное расстройство личности чаще встречается у женщин из семей с высокой частотой расстройств настроения, употреблением психоактивных веществ; у матерей нередко отмечается пограничное расстройство личности. Расстройство возникает на втором-третьем году жизни, когда «Я» является уже достаточно сильным, чтобы применять типичные механизмы защиты от фрагментации. Ребенок переживает физическое или эмоциональное насилие, отсутствие родительской заботы или сложные отношения в семье.

Травматизация происходит на стадии повторного приближения ребенка в сочетании с приведением его в состояние неуверенности и обиды, постоянным страхом разлуки, тревожной привязанностью к матери. Вся необузданная враждебность направляется на «злую покидающую мать». Окончательная дифференциация «Я» и объекта не происходит вследствие неполноценного восприятия реальности, трудностей различения между фантазией и реальностью, трудностей при необходимости примириться с расставанием, утратой, обидой, а также неспособности построения стабильных отношений.

Тяжелая фрустрация, вызванная отношениями с матерью или материнской фигурой, приводит к развитию всепоглощающей оральной агрессии. Прегенитальные конфликты не разрешаются вследствие слишком быстрой «эдипализации», в результате наблюдается сочетание преэдиповых и эдиповых конфликтов. При этом возможно отрицание связи родителей, которые воспринимаются как единый объект, или расщепление их на образы «плохих сексуальных» и «хороших несексуальных».