Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.

Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.

Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).

Результаты лечения

Как уже отмечалось, при лечении пациентов, умышленно причинивших себе вред, ставятся две цели: во-первых, помочь больному справиться с социальными и эмоциональными проблемами, приведшими к акту самоповреждения; во-вторых, предотвратить повторные акты в дальнейшем.

Результаты двух ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что психиатрическое вмешательство может эффективно способствовать снижению частоты рецидивов умышленного самоповреждения. По данным Greer и Bagley (1971), больные, не получавшие психиатрической помощи в период их пребывания в стационаре, в дальнейшем в течение 18 месяцев после выписки совершают больше попыток умышленно причинить себе вред, чем те пациенты, которых во время пребывания в больнице обследовал или лечил психиатр. Это соотношение сохраняется даже при внесении определенных корректив с учетом признаков, коррелирующих с риском рецидива. Kennedy (1972) использовал материалы, предоставляемые врачами общей практики, для выявления больных, которые после умышленного самоотравления не были направлены в Региональный токсикологический лечебный центр в Эдинбурге. Одногодичный катамнез показал, что в этой группе рецидивы наблюдались чаще, чем среди пациентов, которые после первого акта самоотравления были доставлены в региональный центр, где при наличии показаний проводится психиатрическое обследование и лечение. К сожалению, оба исследования были ретроспективными; таким образом, исключалась возможность адекватного подбора групп, а проведенное лечение не могло быть точно описано.

При проспективных исследованиях сравнивались различные виды лечения пациентов, намеренно причинивших себе вред, но ни одно из этих исследований не включало группу, вообще не подвергаемую лечению. Изучая больных, которые по крайней мере дважды умышленно причиняли себе вред, Chowdhury et al. (1973) сравнивали обычное диспансерное наблюдение с расширенным обслуживанием, включающим интенсивное посещение на дому больных, которые состоят на учете, но не являются на прием, и организацию постоянно доступной бригады специалистов по вызову. При шестимесячном катамнезе не было обнаружено существенных различий между этими двумя группами по частоте повторных актов умышленного самоповреждения. В экспериментальной группе наблюдалось несколько более заметное улучшение в отношении психологической симптоматики и значительно больший прогресс в преодолении финансовых трудностей, в решении проблем с жильем и с работой. Исследуя деятельность проблемно-ориентированной психологической службы, Hawton et al. (1981) не нашли различий в окончательных результатах между больными, лечившимися дома, и теми, кто лечился амбулаторно. Как показало другое исследование, проведенное Hawton et al. (1987), в целом схожи также результаты у амбулаторных пациентов и у больных, которые получали обычное лечение у врача общей практики. Однако среди женщин, испытывающих трудности в межличностных отношениях, более значительное улучшение наблюдалось у посещавших клинику амбулаторно. Gibbons et al. (1978), сравнив социальный патронаж, ориентированный на решение конкретных проблем, с обычным лечением, не выявили различий в частоте повторных актов умышленного самоповреждения, даже несмотря на то, что в группах, получающих помощь социальных служб, отмечалось гораздо большее улучшение в социальной адаптации.

Таким образом, дополнительное лечение описанных типов не снижает риск повторного акта умышленного самоповреждения. И все же, вероятно, будет полезно приложить больше усилий к решению социальных проблем, поскольку многие из них требовали бы внимания, даже если бы больной и не причинил себе вреда.

Если профилактика после первичного акта умышленного самоповреждения так сложна, то возможно ли предотвратить первичное самоповреждение? Для достижения этой цели предлагалось три основных стратегии: уменьшение доступности средств, которые могут быть использованы некоторыми людьми для умышленного причинения себе вреда; поддержка деятельности служб, которые пытаются помочь тем, кто находится в критическом положении, справиться с социальными и эмоциональными проблемами; совершенствование просветительной работы и обучения здоровому образу жизни.

Уменьшение доступности лекарственных средств

Предлагалось более осторожно выписывать психотропные средства, особенно пациентам с аффективной симптоматикой, обусловленной реакцией на жизненные проблемы. Нередки случаи, когда лекарства не помогают такому больному и его состояние не улучшается; не исключено, что при обострении проблем он не устоит перед открывшейся возможностью принять чрезмерную дозу препарата. Этому доводу могут быть противопоставлены следующие два факта: примерно в одной трети случаев человек, намеренно принимающий чрезмерную дозу лекарства, использует препараты, выписанные не ему, а другому лицу; еще четверть таких больных употребляют для умышленного самоотравления лекарства, которые отпускаются в аптеках без рецепта, в частности анальгетики (некоторые из них особенно опасны в чрезмерно больших дозах).

Последнее соображение навело на мысль о том, что если какое-либо лекарство, отпускаемое без рецепта, опасно при передозировке, то его следует продавать в узких упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному употреблению данного препарата в больших количествах, либо добавлять к нему небольшое количество рвотного. Высказывалось также предложение, чтобы парацетамол, один из наиболее опасных анальгетиков, был доступен только по рецепту (см., например, Gazzard et al. 1976).

Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом положении

На первый взгляд представляется весьма разумным предложение расширять деятельность организаций, оказывающих поддержку определенному контингенту, но при более глубоком изучении проблемы создается впечатление, что эти службы вряд ли смогут помочь. Как показали результаты исследования, проведенного Bancroft et al. (1977), примерно три четверти больных, умышленно принявших чрезмерную дозу лекарств, уже знали о существовании «Самаритян» и других социальных служб, функционирующих в их районе. Эти действия они совершили импульсивно, без мысли о получении помощи.

Информирование