Возрастные кризисы - Ирина Малкина-Пых

• негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и приносит некоторое удовольствие большинству людей;

• безнадежность в отношении будущего: депрессивный клиент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;

• сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный клиент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Основной акцент когнитивно-поведенческой психотерапии приходится на выделение специфических паттернов мышления, способов оценки клиентами событий своей жизни. У депрессивных людей паттерны мышления характеризуются логическими ошибками, что приводит к иррациональным установкам, неверным заключениям и, соответственно, к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент может сосредоточиться на негативных моментах прошлого опыта и игнорировать позитивные события (Zeiss, Steffen, 1996).

Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в неверном выводе о намерениях окружающих людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события.

Прогресс в терапии депрессии проявляется в том, что клиенты учатся осознавать свои иррациональные установки, выдвигать альтернативные объяснения ситуаций, с которыми им приходится сталкиваться, и проверять эти альтернативы.

Психотерапевтическая работа с пожилыми людьми осложняется тем фактом, что их иррациональные установки, обусловленные депрессивным состоянием, накладываются на социальные стереотипы восприятия, характерные для старости (Zarit, Zarit, 1998).

Модификация когнитивно-поведенческой терапии для пожилых людей (Zeiss, Steffen, 1996) предполагает значительное изменение процедуры психотерапии, традиционно включающей проведение функционального поведенческого анализа, изменение представлений о себе, коррекцию дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок и развитие компетентности в социальном функционировании. В работе с пожилыми людьми сеанс психотерапии должен обязательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у клиента негативных установок относительно психотерапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. В случае глубокой депрессии желательно поддерживать связь с лечащим врачом клиента и использовать помощь и подкрепляющее влияние родственников (Ермолаева, 2002).

Когнитивно-поведенческая терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотерапевтической процедуры. Первые встречи посвящены установлению доверительных отношений сотрудничества, предупреждению или устранению у клиента установки на осуждение метода работы и действий терапевта (Beck et al., 1979). По мере того как фокус психотерапии смещается на анализ установок клиента, терапевт должен исключить момент спора в общении. Он также не должен поощрять проявления чрезмерной зависимости у клиента. Пожилого клиента следует обязательно подготовить к возможности рецидивов и обучить его способам совладания с ними. Во время итоговых встреч терапевт обычно оценивает достигнутые результаты, обобщает поставленные проблемы и наиболее успешные техники, предположительно очерчивает круг будущих проблем, предлагает клиенту возобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Терапевт должен показать клиенту, что тенденция преувеличивать негативные события у него потенциально существует и может проявить себя в неожиданной ситуации, однако проведенный курс психотерапии обеспечивает клиента необходимыми навыками совладания с возможными рецидивами.

Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой терапии можно ознакомиться в работах (Александров, 2000; Бурла-чук и др., 1999; Лазарус, 2000а, б; МакМаллин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969).

ТЕХНИКИ

Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001).

Метод 1. «Формула АВС»

Техника 1. «Обучение основной формуле АВС»

Первый шаг в любой когнитивной терапии – доказать клиенту важность образа мыслей. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул.

Старая формула: А – С

Нарисуйте эту схему клиенту.

А обозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул – все, что обусловливает процесс реагирования в целом.

С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С – последствия А. Это могут быть чувства или действия.

Старая теория утверждает, что А вызывает С, что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.

Правильная же формула следующая:

А – В – С

Нарисуйте это клиенту.

В обозначает когниции, убеждения, установки. В обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А.

По окончании первого сеанса дайте клиенту следующие домашние задания.

Задание 1. В следующих примерах описаны ситуации АВС, но во всех отсутствует В. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С). Определите в каждом случае А и С и впишите В.

Начальник Анатолия отчитал его за опоздание. После этого Анатолий чувствовал себя подавленным.

Елена прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что она не действует.

У Катерины заболел живот. Ей стало страшно.

Олега оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился.

Ирина смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма.

Сергей был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он заполнял анкету.

Задание 2. Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С). Опишите их в терминах АВС.

Техника 2. «Доказательства того, что мысли определяют эмоции»

Упражнение 1. «Лучшие примеры из собственного прошлого клиента».

Обычно клиент уже имеет представление о силе В из своей собственной жизни. Полезно будет напомнить ему о том, то он уже знает. Попросите его вспомнить моменты, когда он был чем-то сильно обеспокоен, потрясен или расстроен, но что больше не имеет над ним власти – то, что он смог преодолеть. Попросите его сосредоточиться на первоначальном событии и определить А и С. Пусть он обрисовывает ситуацию, пока она не прояснится в его сознании, а затем попросите его установить В. Что он говорил себе, когда был так расстроен? Наконец дайте ему сконцентрироваться на том, в чем он убежден на сегодняшний день. Во что из того, что он говорит сам себе сейчас, он не верил прежде?

Упражнение 2. «Если изменится В, то изменится и С».

Приведите клиенту несколько примеров АВ. Возьмите в качестве константы ситуацию (А), а в качестве переменной – внутренний диалог. Попросите его определить эмоцию, которую будут вызывать различные мысли (В). Проанализируйте различные варианты реагирования (С) на одно и то же событие (А).

Лучшие примеры – те, которые создает сам клиент. Их преимущество в том, что они являются лично значимыми и поэтому обладают внутренне присущей им убеждающей силой. Терапевт должен побуждать клиента думать, как в его собственных примерах В вызывают С.

А ________________________________

В ________________________________

С ________________________________

А ________________________________

В ________________________________

С ________________________________

и т. д.

Метод 2. «Определение убеждений» Техника 1. «Определение ожиданий»

Отдельные В появляются до того, как случается А. Чаще всего это глобальная философия, или взгляд на мир, которая обусловливает то, каким образом клиенты встречают событие.

В – А – Сэ – Сп —

А – активирующее событие, или стимул.

В – когниции и убеждения разных видов (в данном случае это ожидания).

Сэ – эмоциональная реакция – то, что мы чувствуем.

Сп – поведенческая реакция – то, что мы делаем.

Ожидания – это то, что клиенты хотят от себя, других и мира в целом. Это их собственные притязания на то, как они должны себя вести, критерии, которые они используют, чтобы решить, были они успешны или провалились. У клиентов могут быть заниженные или завышенные ожидания относительно себя, других или мира. Когда они нуждаются в достижении желаемого, то ожидания становятся требованиями. Зачастую нереалистичные ожидания являются единственной причиной эмоциональных проблем.