Реанимация. Истории на грани жизни и смерти - Мэтт Морган
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Когда смены были спокойными, утром у меня было время выращивать в лаборатории клетки иммунной системы, что требовалось для моей исследовательской работы. Благодаря проведенному там времени я защитил докторскую диссертацию и полюбил медицинские исследования, до сих пор играющие значительную роль в моей жизни. Сегодня мы с моим коллегой доктором Мэттом Вайзом и фантастической командой медсестер ведем исследования, касающиеся остановки сердца, сепсиса и питания. Сейчас я пишу эти строки в оживленном Дублине после посещения конференции, на которой разбирались и обсуждались вопросы интенсивной терапии.
Медицина прошла долгий путь за последние 250 лет. В прошлом клиническая практика основывалась только на ненаучных историях. Благодаря врачу Арчибальду Кокрану, который тоже работал в больнице Лландо, все изменилось. Арчи стал прародителем эпидемиологической революции 1970-х годов, продвигая рандомизированные контролируемые испытания как лучший метод для проведения медицинских исследований. Сегодня мы используем этот метод, чтобы определить, каким пациентам подходит то или иное лечение и в какое время его следует применять. Рандомизированные контролируемые испытания вносят научную и методологическую строгость в поиск ответов на сложные вопросы. Во время таких испытаний пациенты делятся на две группы: первая получает реальное экспериментальное лечение, в то время как во второй применяется плацебо (в ходе некоторых испытаний могут сравниваться два метода лечения, чтобы определить более эффективный). Отбор пациентов в группы проводится случайным образом, и исследование проводится вслепую, то есть ни пациенты, ни те, кто с ними работает, не знают, кто какое лечение получает. Результаты анализируются с помощью надежных статистических методов, которые устраняют любые сомнения. В результате научные сотрудники и врачи могут с уверенностью сказать, эффективен ли новый метод лечения.
В одной больнице, где я работал, был километровый коридор. Бег по нему к пациентам помогал мне сохранять форму, но, если пациент умирал, обратный путь к своему кабинету был долгим и одиноким.
Такая модель испытаний считается наиболее основательной и надежной. Однако когда завтра я приду в свое отделение реанимации, 90 % того, чем я буду заниматься, не будет основано на данных, полученных в ходе всех этих испытаний. В этом я не уникален. Многое из того, что врачи делают изо дня в день, — пережитки прошлого или традиция. Хотя мы стремимся всегда действовать в интересах пациента, без исследований мы часто не знаем наверняка, действительно ли это лучший для него вариант.
Завтра я буду обследовать всех своих пациентов руками и стетоскопом, однако нет исследований, подтверждающих эф фективность этого метода. Это может даже принести больше вреда, чем пользы. Если бы стетоскоп изобрели сегодня, то он, вероятно, не прошел бы по действующим стандартам одобрения медицинских инструментов. Тем не менее его продолжают использовать из-за традиции, культуры и убежденности в том, что эффективность определяется не только результатами исследований.
Даже если применять методы, с доказанной эффективностью, эти доказательства вполне могут быть слабыми или предвзятыми. Хотя нам всем кажется очевидным, что все тяжелые инфекции необходимо лечить антибиотиками (как мы это делаем сегодня), доказательная база этого метода недостаточно надежна. Она основана на результатах групп пациентов, которые либо получали антибиотики, либо нет. Наблюдая за обеими группами в течение продолжительного времени, исследователи заметили, что среди людей, принимавших антибиотики, процент выживших был выше. Однако без строгих методов испытаний, включая рандомизацию, можно предположить, что такие результаты обусловлены тем, что за этой группой лучше ухаживали или у ее участников изначально было меньше фоновых заболеваний. Иными словами, хотя в этих ретроспективных исследованиях люди, принимавшие антибиотики, выздоравливали чаще, это могло быть связано не напрямую с антибиотиками. Они могли быть суррогатным маркером для других факторов, искажавших результаты.
Многое из того, что врачи делают изо дня в день, является пережитком прошлого или традицией.
Приведем еще один пример. Риск развития у вас сердечно-сосудистого заболевания выше, если вы читаете газету А вместо газеты В. Это связано не напрямую с газетой, а с тем, что люди, предпочитающие газету А, часто курят, имеют лишний вес и являются старше тех, кто читает газету В. Именно поэтому важно проводить испытания, которые исключают искажающие результаты факторы, например рандомизированные контролируемые испытания.
Медицинское сообщество признает недостаток надежных доказательств. Мы иногда действуем по привычке не потому, что не хотим перемен, а потому, что клинические испытания окружает слишком много трудностей, затрат и этических вопросов. Исследования должны переместиться с периферии реаниматологии в ее центр и заручиться сильной поддержкой со стороны государства. Цель клинических испытаний необходимо доводить до широкой публики, а исследовательский персонал — хорошо обучать и тщательно отбирать. Тем не менее все это перестает казаться оправданным при взгляде на насущные проблемы системы здравоохранения.
С приближением зимы у меня всегда обостряется тревожность. Насколько тяжелым будет этот год? Сколько пациентов, больных гриппом, окажутся в критическом состоянии? Сделаны ли прививки у моих детей? Позднее, даже когда рождественские декорации сменяются пасхальными, в больнице продолжают слышаться отголоски зимних болезней. Многочисленные газеты окрестили зимний период просто «кризис». Почему же в это время наплыва пациентов я сижу дома и планирую следующее исследование на тему критических заболеваний? Почему мы задействуем ценный сестринский персонал для привлечения пациентов в клинические испытания? Почему скудные государственные средства тратят на сахарные таблетки плацебо, которые ничего не делают?
Врачи признают недостаток надежных доказательств медицинских исследований, так как всегда есть искажающиеся факторы.
Некоторые считают, что клинические испытания — приятное дополнение только к хорошо функционирующей системе. Это не так. Испытания важны для пациентов, медработников и здравоохранения в целом. Особенно большое значение они имеют для интенсивной терапии, где эффективность только одного из десяти методов лечения имеет весомые доказательства. Остальные могут быть неэффективными, слишком затратными или даже опасными. Роль медицинской сестры, работающей в отделении реанимации, измерить легче, чем роль той же сестры, задействованной в клиническом испытании, которое в будущем может помочь бесчисленному количеству пациентов.
Испытания — это самая эффективная таблетка. В отделениях, где их проводят, выживает больше пациентов.
Пациенты, участвующие в клинических испытаниях (даже те, кто получает плацебо), имеют лучшую выживаемость, чем те, кто этого не делает. В отделениях, где проводят испытания, выживает больше пациентов. Содействие организации испытаний способствует установлению хороших отношений между различными специалистами, а также ведет к привлечению и удержанию персонала. Если давать больничным экспертам возможность сотрудничать, у них не будет повода конфликтовать друг с другом. Мытье рук и обучение других составляют основу работы в больнице. То же самое относится к
