Реанимация. Истории на грани жизни и смерти - Мэтт Морган
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Клинические исследования — это самая эффективная таблетка из всех, что у нас есть.
Тем не менее существуют разногласия по поводу денег, потраченных на «передовое» здравоохранение, информирование общественности, меры по улучшению качества медицинских услуг и проведение испытаний. Некоторые университеты, основанные специально для занятий наукой, считают проведение исследований пустой тратой средств в сравнении с прибыльными аспирантскими программами. Сегодня существует множество правительственных кампаний по просвещению общественности на тему ранней диагностики рака и сепсиса, однако врачи могут сделать не так много, если они не вооружены методами лечения и диагностики, которые действительно работают.
Получившая широкую огласку в средствах массовой информации кампания по выявлению менингококкового менингита с помощью прикладывания к сыпи стеклянного стакана является важной и запоминающейся. Однако сокращение смертности от менингококкового менингита со 190 случаев в 1999 году до всего 10 случаев в 2016 году связано не только с этой инициативой. Резкий спад заболеваемости, который наблюдался в течение года после начала применения эффективной вакцины, был результатом сложных, дорогостоящих и трудоемких испытаний. Клинические исследования имеют большое значение.
Тем не менее совершенствовать медицину интенсивной терапии, проводя испытания с участием критически больных пациентов, сложно. Высокая смертность и большая вероятность побочных эффектов становятся огромной проблемой для отчетов по проведенным испытаниям. Поступление пациентов в реанимацию не подчиняется запланированному и предсказуемому графику. Треть пациентов поступает ночью, поэтому без круглосуточной работы исследователей невозможно будет организовать набор участников испытаний. Более того, стандартные способы получения у пациентов согласия на участие в клинических испытаниях не подходят для тех, кто находится в крайне тяжелом состоянии или без сознания. Так, в крупном международном клиническом испытании, проводимом в нашем отделении, изучается оптимальная температура охлаждения тела пациентов, перенесших остановку сердца, вроде того судьи. Охлаждение необходимо быстро начать в течение нескольких часов после поступления пациента в реанимацию, что часто происходит поздно ночью. Такие пациенты находятся без сознания и не могут дать согласие на участие в исследовании. Альтернативные варианты, например получение согласия у члена семьи, могут быть совершенно неэтичными, особенно если этот человек только что проводил сердечно-легочную реанимацию своему отцу. Мысли о клиническом испытании только встревожат его еще сильнее. Более того, необходимость принять решение в жестко ограниченное время вряд ли соответствует действительно информированному согласию.
Так что же нам делать? Неужели нам стоит просто продолжать лечение, эффективность которого не доказана, и надеяться, что оно идет на пользу пациентам, а не причиняет им вред? Конечно, это было бы неприемлемо для пациентов с некоторыми заболеваниями, включая рак. Небрежное отношение и неспособность решать сложные проблемы явно не идут на пользу пациентам в тяжелом состоянии, а ведь они наиболее уязвимы.
Использование отсроченного согласия помогло решить эту проблему. В некоторых испытаниях, где предварительное согласие необязательно, пациенты могут начать получать лечение до того, как дадут на него согласие, но только после тщательной проверки этических и юридических аспектов. Близких пациента информируют об этом сразу после того, как они оправятся от первоначального шока. Если пациенту станет лучше, ему тоже предложат дать согласие на дальнейшее участие в испытании.
Проведение испытаний без предварительного согласия пациента вызывает споры о том, что это исключает возможность выбора и подрывает автономию человека. Однако при определенных обстоятельствах очень важно одновременно получить ответы на исследовательские вопросы, избежать потенциально опасной задержки в лечении тяжелобольного пациента и не пугать и без того встревоженных членов семьи. Клинические испытания, в основе которых лежит такой подход, уже оказали реальное положительное влияние на самых больных людей во всем мире.
Более половины всех медицинских испытаний не доводятся до конца, а результаты трети из них не публикуются.
Даже когда мы проводим высококачественные испытания, некоторые утверждают, что сама система обсуждения, отбора и распространения результатов неправильна. Медицина застряла в прошлом. Сегодня мы проводим клиническое исследование, оцениваем его результаты и пишем научную статью. Чтобы эту статью все увидели, ее должен опубликовать один из немногочисленных журналов, у каждого из которых свои вкусы, мотивы и связи с фармацевтической промышленностью. Подсчитано, что более половины всех испытаний не доводятся до конца, а результаты трети испытаний остаются неопубликованными. Из тех статей, которые все же публикуют, только треть в итоге оказывается прочитана более чем двумя людьми.
Кроме того, журналы склонны публиковать статьи с положительными результатами испытаний, написанные известными исследователями мужского пола из стран Запада. Такое явление называется предвзятостью публикаций. Итак, на таком ненадежном фундаменте мы строим башню доказательств, а затем решаем, как лечить пациентов.
Хотя предвзятость публикаций была общепринятым явлением во времена Уайльда, она не должна быть нормой современной медицины. Бывший редактор British Medical Journal утверждал, что все медицинские журналы должны быть расформированы. Доктор Бен Голдакр возглавил движение All Trials, цель которого — обнародование проблем, связанных с потерей, фабрикацией и сокрытием данных клинических испытаний. Времена (медленно) меняются. Я надеюсь, что однажды персонализированные варианты лечения, предоставленные на выбор пациенту в ситуациях, когда врач не знает, какой из них лучший, позволят получить ряд доказательств, устранив необходимость формальных клинических испытаний. Это автоматически пошло бы на пользу всем.
* * *
Начало наших отношений с Хелен было не самым приятным. Наша первая встреча кончилась тем, что она раскричалась на меня в начале моей первой ночной смены в больнице Лландо, расположенной недалеко от побережья Кардиффа. Я, несомненно, заслужил это. Реанимация в Лландо, рассчитанная на несколько пациентов, была тихой. Я боялся, что многому не научусь, работая в таком маленьком месте. Я ошибался. Время, проведенное с такими пациентами, как Хелен, преподало мне одни из самых ценных жизненных уроков. Оно научило меня важности общения реаниматолога с пациентами.
Эффективная командная работа использует валюту общения для покупки доверия. Однако больничная среда часто не лучшее место для удовлетворения этой базовой человеческой потребности. Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине. Слишком часто «подразумевается то, что не сказано; что сказано, не услышано; что услышано, то не понято; что понято, то не сделано». Даже коммуникация с помощью простых жестов в больнице может быть затруднена. Обстановка может быть шумной, оживленной и напряженной. Бригада реаниматологов собирается в тумане чрезвычайной ситуации, и часто ее члены не знают друг друга. Покойная Кейт Грейнджер, британский врач, говорила об этом. Хотя доктор Грейнджер скоропостижно скончалась от рака в возрасте всего 34 лет, она оставила простое, но впечатляющее наследие в виде наблюдений, которые сделала, будучи пациенткой. Побывав по обе стороны больничного занавеса, она заметила, как мало медицинских
