Мастерская хирурга - Яков Цивьян

Но мы для себя сделали самые серьезные выводы. Ведь люди, страдающие сколиозом, могут заболеть и другими болезнями, скажем, тем же воспалением желчного пузыря — холециститом, которое порой требует оперативного лечения. Если хирург не знает о местоположении желчного пузыря у человека, страдающего сколиотической болезнью, он, во-первых, может не распознать воспаление желчного пузыря, так как боли, их местоположение, а также и многие другие симптомы будут протекать не так, как у обычных людей, а, во-вторых, во время операции хирург будет искать желчный пузырь в правом подреберье, а он оказывается в тазу.

Есть еще один орган в человеческом организме, который претерпевает порой весьма жестокие изменения при искривлениях позвоночника, изменения, приводящие к роковым последствиям больного. Это спинной мозг.

Существовавшие представления о том, что происходит просто сдавление спинного мозга искривленным позвоночником, не соответствуют действительности. Чаще всего от перерастяжения спинного мозга в искривленном позвоночном канале наступает непроходимость, закупорка артериальных кровеносных сосудов, которые питают спинной мозг, его ткани, его клетки. А нервная ткань очень чуткая. Она быстро гибнет в условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови. Возникает перерождение вещества спинного мозга вследствие недостаточного кровоснабжения. Это очень тяжелое осложнение сколиотической болезни, целиком и полностью зависящее от прогрессирующего искривления позвоночника. А тяжесть его обусловлена возникновением параличей, чаще нижних, охватывающих нижнюю половину туловища — ноги, органы малого таза и в первую очередь мочевой пузырь.

Я перечислил некоторые изменения в организме больного сколиозом, которые всецело зависят от степени и темпов искривления позвоночника. Значит, для предотвращения этих изменений следует принять все меры к тому, чтобы не прогрессировало искривление позвоночника.

За редким исключением каждый пациент со сколиотической болезнью начинает лечение с гимнастики, массажа, других лечебных процедур, нахождения в заданном положении с помощью гипсовых кроваток, корсетов, аппаратов и множества других приспособлений. Как говорят, такие больные получают комплексное консервативное лечение, которое особенно эффективно в условиях специальных санаториев и школ-интернатов для больных сколиозом. Но вот наши многолетние наблюдения показали, что консервативное лечение, проведенное даже в самых хороших условиях, не обеспечивает благоприятного исхода у всех ста процентов лечащихся. Примерно 22–27 процентов от числа лечившихся не получают должного эффекта, и болезнь прогрессирует. И у остальных 73–77 процентов больных тоже искривление позвоночника прогрессирует до определенной степени, но не так значительно и не в столь стремительном темпе. Любым консервативным методом устранить возникшее искривление, предотвратить развитие процесса не представляется возможным. К сожалению, на более поздних этапах жизни имеющаяся деформация, пусть даже не очень грубая, проявляет себя. И надо сказать, что это уж не столь отдаленные этапы — не старость и даже не средний возраст.

Замужество. Первая беременность. Роды. Болезнь заявляет о себе не увеличением искривления, хотя оно во всех случаях имеет место примерно на один градус в год, а болями, болями постоянными и довольно выраженными. Эти боли связаны с прогрессированием дистрофических процессов, наступающих в организме женщин во время беременности и родов, вследствие сдвигов обменных, эндокринных и прочих. В эти периоды у женщин в какой-то мере уменьшается прочность и плотность костной ткани, что также способствует упомянутым процессам. А по мере увеличения возраста и старения организма имеющееся даже не очень выраженное искривление позвоночника беспокоит в лучшем случае болями, а в худшем и неврологическими проявлениями. Значит, такие люди должны быть под систематическим контролем врача-ортопеда, под его наблюдением.

Ну, а больные со злокачественным течением болезни? Они подлежат оперативному лечению.

Как в наше время лечат оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни?

В основе современных принципов лечения выраженных форм сколиотической болезни — идиопатической и диспластической — лежит предложение английского ученого-ортопеда Аллана, относящееся к 1954 году. Он изобрел «домкрат» для дистракции, растяжения искривленного грудного отдела позвоночника. Сам дистрактор Аллана не получил значительного распространения, но принцип Аллана был подхвачен. В частности, Харрингтон в конце пятидесятых годов предложил свой дистрактор, который по техническим и биомеханическим показателям значительно превзошел домкрат Аллана.

Домкрат Аллана представлял собой цилиндрическую муфту, на концах которой находились две развилки, расположенные под тупым углом к муфте и закрепленные винтовой резьбой — левой на одном конце и правой — на втором. После обнажения задних структур искривленного позвоночника развилки концов — «домкрат» — упирались в основания поперечных отростков выше и ниже вершины искривления. Раскручиванием муфты «домкрата» достигалось его удлинение, а следовательно, растяжение и выпрямление позвоночника. Если аппарат Аллана изготавливался из нержавеющей стали, то дистрактор Харрингтона сделали из прочных марок титана. Это длинный цилиндрический стержень, одна треть которого имеет фигурные выступы. Второй конец стержня оканчивается упором. К стержню прилагается набор крючьев. Крючья состоят из пяточки и собственно крюка. Крючья имеют различную длину и угол наклона к пяточке. В пяточке есть отверстие, соответствующее подбираемому диаметру стержня. Работает дистрактор Харрингтона следующим образом. Под наркозом обнажаются задние отделы позвоночника пациента. Тщательно выделяется место суставных отростков между смежными позвонками в верхней и нижней точках искривленного позвоночника. В нижней точке крюк дистрактора Харрингтона насаживается так, что он опирается на суставной отросток нижележащего позвонка, а в верхней точке наоборот — на суставной отросток вышележащего позвонка. Верхний конец стержня с фигурными выступами проводится через пяточку верхнего крюка, а нижний упирается в пяточку нижнего крюка. После этого и начинается собственно дистракция позвоночника, которая осуществляется специальными силовыми инструментами, напоминающими фигурные щипцы, работающими от сжатия рукоятки в обратном направлении — их рабочие концы при этом расходятся и, упираясь в пяточку верхнего крюка и один из фигурных выступов стержня, опускают стержень книзу, удлиняя его раз от разу. А так как нижний конец стержня упирается в пяточку нижнего крюка, то такое удлинение возможно за счет растяжения позвоночника, которое неизбежно приводит к его выпрямлению. Возврату стержня в прежнее положение мешает фигурность выступа. При надобности возможна установка двух, трех и более верхних крючьев, если возникает необходимость в распределении нагрузки на несколько позвонков.

Я бы хотел подчеркнуть, что существующие дистракторы позволяют получать любой степени коррекцию искривленного позвоночника. Следует только разумно использовать эти возможности и помнить о спинном мозге и вполне реальных осложнениях с его стороны. На мой взгляд, дистрактор Харрингтона является наиболее удачным и эффективным инструментом для исправления позвоночника. Предложенные модификации нисколько не улучшили его сути.

Операция завершается дистракцией или сочетается с задним спондилодезом — костной пластикой на задних отделах позвоночника. В этом случае на отростках позвонков и их дужках всего обнаженного отдела позвоночника подготавливается «материнское ложе» путем снятия компактной кости и обнажения подлежащей губчатой кости. На это ложе укладываются костные саженцы, взятые или у оперируемого, чаще всего из тазовой кости, или консервированные из костного банка.

Накопив некоторый опыт в подобных операциях, я уже много лет сочетаю метод Харрингтона с различными, разработанными мною, методами переднего спондилодеза, что значительно улучшает и расширяет возможности лечения сколиотической болезни. Технику и суть переднего спондилодеза при сколиотической болезни я неоднократно докладывал на всесоюзных и международных форумах ортопедов.

Так лечатся оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни.

Существует как бы неписаный закон о том, что такие методы лечения должны применяться только тогда, когда угол искривления деформированного позвоночника достигает определенной величины, скажем пятидесяти градусов. Если величина деформации меньше, то оперативное лечение не показано.