Мастерская хирурга - Яков Цивьян

Я увидел разволокненную, пропитанную темной кровью переднюю продольную связку, выбухающую кпереди. После того, как я рассек эту связку, в рану под давлением вывалились темные сгустки крови, костная крошка и более крупные частицы сломанного тела. Аналогичное месиво из излившейся крови и костной кашицы представлял собой и задний фрагмент сломанного позвонка, рентгенологически казавшийся единым целым фрагментом, сместившимся кзади. Мне пришлось удалить весь этот раневой детрит, а также и смежные, полностью разрушенные межпозвонковые диски. Из задних отделов сломанного позвонка после удаления задней продольной связки выделилось около пятидесяти миллилитров темной жидкой крови. Образовался довольно значительный дефект в переднем отделе позвоночника. Встал вопрос, как быть? Каким образом восстановить опорную функцию позвоночника?

До этого я оперировал подобных больных. Однако в моей практике не возникало необходимости полностью извлечь тело позвонка. Мне приходилось удалять часть сломанного позвонка — его передний отдел. В таких случаях я поступал следующим образом. После удаления части переднего отдела сломанного позвонка убирал замыкательные пластинки прилежащих к нему поверхностей смежных позвонков и образовавшийся частичный дефект тела заполнял трансплантатом — саженцем, взятым или из большой берцовой кости или из гребня крыла подвздошной кости. Теперь я решил попытаться подобным образом восполнить разрушенное и удаленное в процессе операции тело шейного позвонка, то есть осуществить полное замещение позвонка. В отечественной литературе такие операции были неизвестны и не делались в практической хирургии. Позже я познакомился с работой гонконгских хирургов Ходсона и Стока, которые при туберкулезном спондилите производили подобные операции.

Из гребня крыла подвздошной кости я взял кусочек, по величине и форме соответствовавший дефекту в области переднего отдела шейного отрезка позвоночника и равный удаленному телу и двум смежным ему межпозвоночным дискам. Это соответствовало двадцати трем — двадцати шести миллиметрам по высоте и двенадцати-четырнадцати миллиметрам по глубине, а ширина равнялась двенадцати миллиметрам.

В отличие от частичного замещения тел позвонков ситуация в случае с Володей была более сложной и необычной. Если в прошлом вставляемый в дефект костный трансплантат примыкал к задней части сохранившегося тела позвонка, то при полном удалении тела такой опоры для трансплантата сзади не было, и трансплантат должен был контактировать с передней поверхностью обнаженной, пульсирующей твердой мозговой оболочки. Малейшая подвижка трансплантата кзади могла оказаться роковой, так как сдавила бы и повредила спинной мозг.

Из-за отсутствия опыта я не знал, как близко к передней поверхности дурального мешка следует устанавливать трансплантат. Какое резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки следует оставлять, чтобы образующаяся в последующем костная мозоль не сдавила спинной мозг? Как наиболее надежно и прочно зафиксировать трансплантат, чтобы он в послеоперационном периоде не мог сместиться? Ответы на все эти вопросы в те времена были для меня откровением.

В телах позвонков, расположенных выше и ниже удаленного, я сформировал углубления и вставил в них костный трансплантат, уменьшив его передне-задний диаметр так, чтобы резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки равнялось одной трети передне-заднего диаметра удаленного тела. Такое соотношение было выбрано чисто эмпирически. Я считал, что губчато-компактная пластинка из гребня подвздошной кости окажется достаточно прочной и в таком соотношении заменит удаленное тело.

Рану я послойно ушил. На этом закончил первую операцию по полному замещению тела сломанного позвонка.

Послеоперационный период у Володи протекал без осложнений, спокойно. Очень быстро у него исчезли все симптомы ушиба и сдавления спинного мозга. На пятый после операции день была снята скоба для скелетного вытяжения и наложена гипсовая повязка по типу шлема космонавта. Поднимать на ноги Володю я не решился, и он оставался в постели. Первая операция со многими неизвестными. Отсутствие какого-либо личного опыта. Отсутствие каких-либо литературных данных.

Все вслепую, на ощупь.

Через три недели после операции Володя встал на ноги, а к концу месяца ушел из клиники. Я надеялся, что окончательный исход лечения и данные обследования в отдаленный после операции период ответят, на все крайне беспокоившие меня вопросы.

Но жизнь, действительность решали иначе. Жизнь не давала передышки и не позволяла ждать.

В клинику поступила пятидесятишестилетняя женщина К., конструктор по специальности. Никогда не болевшая, энергичная, жизнелюбивая, высокой работоспособности, она легко управлялась и с домашними делами, и на работе. Около трех месяцев тому назад почувствовала «летучую», быстро проходящую боль в грудном отделе позвоночника ближе к пояснице. Боль прошла сама по себе и была забыта. А еще через две недели, ночью, в теплой постели, К. проснулась от сильных болей в этой же области, в том же месте. С тех пор боли не оставляли К. Особенно сильными были по ночам в теплой постели. В поликлинике, куда обратилась К., ей были назначены массаж и физиолечение. Состояние К. от такого лечения не улучшалось. Ей даже показалось, что она чувствует себя хуже, а интенсивность болей нарастает. Около месяца тому назад появилась слабость в ногах, больше в правой. Боли приняли стойкий характер, и без обезболивающих К. уже не могла обходиться. И вот она в клинике.

Не составило большого труда понять, что скорее всего у К. опухоль в позвоночнике, которая начинает выходить за пределы контуров пораженного тела одного из нижних грудных позвонков, о чем свидетельствует заинтересованность передних отделов спинного мозга.

К. была подвергнута разностороннему клиническому обследованию. Оно подтвердило, что действительно, в теле десятого грудного позвонка имеется опухоль. Пораженное тело представлялось несколько снизившим свою высоту, с выбухающим задним контуром, неоднородным по структуре. Оно выглядело пестрым из-за появления участков уплотнения его структуры неправильной формы, которые напоминали собой чернильные кляксы. В области этих участков не определялась костная структура, свойственная нормальному позвонку.

У меня складывалось впечатление о вторичной — метастатической опухоли тела позвонка. Это значит, что где-то в организме больной есть основная — первичная опухоль, протекающая бессимптомно, а в теле позвонка клинически проявил себя ее метастаз. По характеру рентгенологических изменений надо было предполагать, что это метастаз раковой опухоли. Откуда?

У женщин это чаще всего грудная железа, затем матка, а потом уже другие органы — легкие, желудок, надпочечник. Самое тщательное многократное обследование не дало возможности обнаружить первичную опухоль. К сожалению, так бывает. Человек погибает от метастазов, а первичную опухоль найти не удается, и даже порой при анатомическом вскрытии.

Отношение к таким больным в то время было однозначным, да и сейчас, сплошь и рядом, оно не изменилось. А однозначность заключалась в том, что раз имеется метастатическая раковая опухоль, да еще в теле позвонка, пациент инкурабелен, то есть неизлечим, в лучшем случае назначалось лечение лучами.

Я неоднократно сталкивался с такими пациентами на консилиумах, на своих приемах и убеждался, что не столь редко большие мучения этим тяжелым и чаще всего действительно обреченным людям доставляет не первичная опухоль, а метастаз в позвоночнике. Это легко объяснимо. Метастаз находится вблизи спинного мозга, прорастает в него и вызывает сильнейшие боли и параличи. С основной опухолью человек мог бы сносно просуществовать один-три, даже порой пять лет, а вот метастаз в теле позвонка делает эти последние месяцы его жизни несносными. Мне казалось, что такие единичные метастазы в пределах тела позвонка подлежат оперативному удалению, что позволит облегчить состояние пациентов.

Этот вопрос настолько занимал мою голову, что я подсознательно готовился к встрече с таким пациентом. А подготовка заключалась в том, что из акриловой пластмассы, с которой я много лет работал и работаю на тазобедренном суставе, были изготовлены тела позвонков, своей формой и размерами соответствовавшие нормальным, естественным.

И я решил оперировать К.

…Когда я раскрыл грудную клетку больной и обнажил тела нижних грудных позвонков, парадоксальным тяжести болезни было то кажущееся благополучие, которое выявилось. Неизмененная плевра, розоватая, блестящая. Нигде ни расширенного кровеносного сосуда, ни бляшечки, ни налета. Все чисто, гладко, ровно. Подвижное, обычного вида, хорошо воздушное легкое. Нигде ни спайки, ни малейшего сращения. Лишь если очень придраться, то можно отметить легкое, минимальное выстояние кпереди переднего контура тела десятого грудного позвонка. Но это если очень придраться!