Мастерская хирурга - Яков Цивьян

С большим трудом я «продирался» через эти рубцовые дебри к задним отделам сломанного позвонка. Отдельными кусочками — «кускованием» удалял сломанный позвонок. Тупились стальные долота, выламывались участки их режущего края о каменной плотности отломки позвонков. Долго, очень долго я «шел» к желаемой цели — переднему отделу твердой мозговой оболочки, к которой тесно прилежали части сломанного позвонка. Чем ближе я подходил к своей цели, тем более усложнялись условия операции. Произведенное ранее контрастное рентгеновское исследование показало, что задняя поверхность заднего костного фрагмента сломанного тела не просто касается передней поверхности дурального мешка, но вдавливается, как бы внедряется в него. В условиях прочнейших рубцов, хрустящих под скальпелем, необходимо было отделиться от передней поверхности мешка твердой мозговой оболочки и удалить, «выдрать» из рубцов этот костный фрагмент. Крупицу за крупицей я удалял костное вещество из этого фрагмента, пока не подошел к задней, компактной пластинке тела.

Все, что я делал до этого момента, теперь казалось сущим пустяком. Тонким, узким скальпелем я надсек рубцовую ткань над верхним краем этой пластинки, рискуя каждый момент вскрыть оболочки мозга, не всегда зная о том, что находится позади них — резервное пространство с прослойкой спинномозговой жидкости, как обычно, или спаянный с оболочками спинной мозг! По линии разреза, строго придерживаясь задней поверхности костного фрагмента, узким и тонким долотцем я стал отслаивать рубцы, что мне, наконец, и удалось. Операция закончилась полным удалением тела сломанного позвонка и осуществлением передней декомпрессии спинного мозга. Затем я убрал нижнюю и верхнюю замыкательные пластинки первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков и заместил дефект в передних отделах позвоночника саженцем из гребня крыла подвздошной кости. Ушил диафрагму. Ушил рану передней грудной стенки…

Такие операции всегда очень тяжело достаются хирургу. И физически, и психологически. И невольно они заставляют критически осмысливать свои прошлые действия. Надо было быть понастойчивее при первом разговоре с родителями Гриши, категоричнее в своем обосновании необходимости оперативного вмешательства, не оставлять лазейки для отказа от оперативного лечения. Ну, а если осложнения? Редко, но ведь бывают. Я-то это знаю лучше, чем кто-либо. И сложная анатомическая область с реальными конфликтами с крупнейшими венозными и артериальными стволами, с грудным протоком и другими анатомическими образованиями над- и особенно поддиафрагмального пространства. И возможность кровотечения. И вероятность инфекции. И тромбоэмболии. И множество всяких других случайностей, порой непредвиденных, непредсказуемых, неуправляемых! А ведь Гриша почти ни на что не жаловался и прекрасно себя чувствовал. Ведь ни он сам, ни его родители не предполагали того финала, к которому он пришел, и даже не ведали о нем. Я говорил им, что может наступить ухудшение. Но в их представлении оно могло и не наступить. А операция — риск. Это знают все. Все в этом уверены и совершенно справедливо стараются его избежать. Они не знают всего того, что знаю я. Но я знаю и о тех тяжелейших осложнениях, которые, пусть очень редко, но все же встречаются. Так имел ли я право при всем этом быть категоричным и настаивать на обязательном оперативном лечении? Вроде бы не мог. Не имел права. Ну, раз не имел, — вот и заплатил на сегодняшней операции за это!

Такое вот самоистязание после трудной операции. И так почти всегда. За что-нибудь да упрекаешь себя.

Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем.

А теперь итог сухим языком цифр. С момента перелома до выздоровления Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной года он потерял зря. «Взрывные» переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистическими выкладками на судьбах большого количества пациентов, прослеженных в течение длительного времени. Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Ж. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Эти два с половиной года Гриша потерял зря, превратив свое последующее излечение в более трудную для него и для меня, в значительно более рискованную и более сомнительную в смысле исхода процедуру! Но, наверное, если я столкнусь с пациентом, подобным Грише, то поступлю так же. Даже если осложнения реальны в одной тысячной процента случаев, то ведь родителям Гриши, если бы возникло осложнение, от такой статистики легче бы не стало. В этом непреходящая сложность моей специальности — вертебрологии — в парадоксальном отсутствии жизненных показаний к оперативному лечению, операциям высокого, часто весьма высокого риска!

Давно уже обязательным правилом в моей клинике стало оперативное лечение «взрывных» переломов поясничных и шейных позвонков почти всегда в виде частичного или полного замещения тела, дающего эффект передней декомпрессии. При «свежих» переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями, и никаких проблем в смысле согласия на оперативное лечение у меня не существует. Наоборот, сплошь и рядом приходится отговаривать пациентов от операции. Однако, если у кого-либо из них возникает сомнение в целесообразности оперативного лечения, я никогда не настаиваю, если нет абсолютных и жизненных показаний.

Все опухоли позвоночника, в том числе и тел позвонков, вне зависимости от их местоположения я лечу оперативно. И реальным это стало благодаря возможности частичного или полного замещения тела и тел позвонков. Очень много пациентов с опухолями позвоночника прошло через мои руки. Не всех я могу вспомнить по имени и фамилии, но все они хорошо помнятся по тем изменениям, которые вызвала в них болезнь.

Екатерина Б. приехала из Свердловска. Эта сорокадевятилетняя женщина, жена и мать, года за два до поступления в клинику стала замечать какую-то неловкость в верхних отделах шеи, чему не придала значения. Постепенно периоды такой неловкости стали учащаться и усугубляться появлением болей.

Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение в виде массажа тепловыми физиопроцедурами. Ее лечили от шейных болей, а боли в шейной области возникают от тысячи причин. Лечение не приводило к выздоровлению. Больной становилось все хуже и хуже. Когда она не смогла удерживать голову, ее направили в Свердловский институт травматологии и ортопедии. Там сделали спондилограмму и установили наличие опухоли тела второго шейного позвонка. Позвонили мне. Попросили принять больную. Так она оказалась в моей клинике.

Я увидел невысокую женщину, которая удерживает голову обеими ладонями. Иначе голова «падает» набок, что вызывает тяжелейшие приступы болей и в шее, и в голове, и в левой половине лица, особенно в области глаза. Долгое время больная не спит должным образом из-за невозможности найти удобное, вернее, терпимое для себя положение. Она говорит шепотом, хриплым голосом. С трудом глотает жидкую пищу и воду. Горячая пища очень усиливает боли. Твердой пищи давно ке принимала. В ногах и руках иногда внезапно появляется слабость.

Тяжкое впечатление произвела эта пациентка. Предварительное знакомство с ней не оставляло сомнений, что у нее какой-то процесс, разрушивший верхние отделы позвоночника на шейном уровне. Об этом свидетельствовали и жалобы Б., и ее внешний вид, особенно симптом «статуи».

Клиническое обследование подтвердило диагноз. Было установлено наличие так называемой гигантоклеточной опухоли, разрушившей полностью тело второго шейного позвонка и частично его зуб, что и привело к потере устойчивости в этом отделе позвоночника. Беда заключалась в том, что длительный рост опухоли и неадекватность лечения в виде тепловых процедур привели к ее значительному увеличению, выходу из пределов пораженного тела и заполнению опухолевыми массами окологлоточного, заглоточного пространства. Сама по себе биологически доброкачественная чаще всего опухоль по условиям локализации и распространенности процесса представлялась крайне неблагоприятной для лечения. Трудность заключалась в сомнительной вероятности радикального удаления опухолевых масс, прорвавшихся в околопозвоночное пространство.

При всем этом помочь Б. могла только операция, в процессе которой следовало решить две основные задачи. Первой из них было радикальное удаление опухоли, второй — создание стабильности в месте разрушенного позвонка на ответственнейшем атлантоаксиальном уровне шейного отрезка позвоночника. Должен признаться, что хоть и прошло много лет, но то напряжение, с которым я готовился к операции Б., помнится до сих пор.