Галлюцинации - Оливер Сакс

Помимо нарушения или утраты зрения в одной половине поля зрения, в ней же может развиться положительная (продуктивная) симптоматика – галлюцинации на месте «пустого» или почти «пустого» поля зрения. Галлюцинации наблюдаются приблизительно у 10 % больных, страдающих гемианопсией. Такие больные сразу распознают галлюцинаторный характер возникающих изображений.

В противоположность относительно коротким и стереотипным галлюцинациям при мигрени и эпилепсии, галлюцинации при гемианопсии могут длиться по нескольку дней или даже недель и отличаться весьма разнообразным содержанием. В случае этих галлюцинаций мы имеем дело не с ограниченным узлом приступообразно разряжающихся возбудимых клеток, как в случаях приступа мигрени или эпилептического припадка; в последнем случае в процесс вовлекаются обширные области головного мозга – большие нейронные поля, – приходящие в состояние хронически повышенной активности. Она не поддается контролю из-за ослабления сил, в норме контролирующих и организующих эту активность. Механизм возникновения галлюцинаций при гемианопсии похож на механизм галлюцинаций при синдроме Шарля Бонне.

Несмотря на то что эта идея косвенно подразумевалась Хьюлингсом Джексоном, который описывал нервную систему как некую иерархическую организацию, где высшие уровни управляют низшими и где низшие начинают вести себя независимо и даже хаотично, лишившись этого контроля в случае какого-либо повреждения, она – эта идея – была озвучена лишь относительно недавно. В 1973 году офтальмолог Дэвид Г. Коган опубликовал статью, в которую включил короткие истории болезни пятнадцати пациентов. У этих больных имели место самые разнообразные поражения – глаз, зрительных нервов или путей, затылочных и височных долей. У некоторых больных имели место поражения в таламусе и среднем мозге. Повреждения в любой из этих областей могли вызвать нарушения в нейронных сетях, контролирующих упорядоченную работу мозга, и привести к «высвобождению» сложных зрительных галлюцинаций. Коган подчеркивал, что большая часть зрительных галлюцинаций, с которыми он столкнулся в своей практике, были именно «галлюцинациями высвобождения».

Эллен О., молодая женщина, пришедшая ко мне на консультацию в 2006 году, за год до этого визита перенесла операцию, связанную с сосудистой аномалией в правой затылочной доле. Сама операция была несложной, но после операции у больной появились нарушения зрения, о возможности которых Эллен предупреждал лечащий врач: нечеткость изображений в левой половине поля зрения, а также небольшая алексия и агнозия. У пациентки возникли трудности в распознавании людей и в чтении печатного текста (как говорила больная, английские слова казались ей голландскими). В течение шести недель после операции больная из-за этих нарушений не могла водить машину, читать и с удовольствием смотреть телевизор, но, к счастью, они оказались преходящими. Кроме того, в течение первых недель после операции у больной случилось несколько зрительных припадков, которые имели характер простых зрительных галлюцинаций – в левой половине поля зрения возникали ярко окрашенные вспышки света. Длительность приступов не превышала нескольких секунд. Припадки происходили по нескольку раз в день, но практически прекратились, когда больная вернулась на работу. Эти симптомы не беспокоили Эллен, так как врачи предупредили о возможности их появления.

Однако они не предупредили ее о том, что впоследствии у нее могут развиться сложные галлюцинации. Первой такой галлюцинацией явилось изображение огромного цветка, занявшего всю левую половину поля зрения. Эта галлюцинация возникла через шесть недель после операции. Эллен решила, что галлюцинацию спровоцировал вид реального цветка, который она видела на лугу в яркий солнечный день. Цветок, видимо, запечатлелся в мозгу, отразившись в левом поле зрения. Больная говорила об этой галлюцинации как об остаточном изображении, которое, правда, удерживалось не несколько секунд, как в норме, а в течение целой недели. После того как в следующие выходные Эллен навестил брат, она в течение нескольких дней видела его лицо – точнее, часть профиля: один глаз и щеку[62].

Потом эта аномалия восприятия – видение реально существующих предметов с персеверацией и искажениями – уступила место галлюцинациям – больная начала видеть не существующие в реальности предметы. Кроме того, она стала часто видеть человеческие лица (в том числе и свое собственное). Но лица, которые видела Эллен, были «ненормальными, гротескными и шаржированными». Часто больная видела лишь профиль с аномально выступающими зубами или глаз, непропорционально большой в сравнении с другими чертами лица, иногда – человеческие фигуры с «упрощенными» лицами, позами, осанкой. Эти люди были похожи на «наброски или карикатуры». Затем появились и настоящие карикатуры. В галлюцинациях Эллен по нескольку раз в день стал появляться Лягушонок Кермит. «Почему Кермит? – недоумевала женщина. – Он ровным счетом ничего для меня не значит».

По большей части галлюцинации Эллен были плоскими и статичными, как фотографии или карикатуры, хотя иногда у персонажей менялось выражение лица. Лягушонок Кермит мог быть печальным, счастливым, подчас сердитым. В целом его настроение обычно соответствовало настроению самой Эллен. Неподвижные, молчаливые и изменчивые галлюцинации продолжаются все время, пока Эллен бодрствует. (Как говорит сама больная: «Они преследуют меня двадцать четыре часа в сутки семь дней в неделю».) Галлюцинации не мешают Эллен видеть реальный мир, они накладываются на его изображение как пленка с прозрачными картинками, располагаясь в левой половине поля зрения. «Позже эти картинки уменьшились в размерах, – рассказала мне Эллен. – Лягушонок Кермит теперь совсем крошечный. Обычно он занимал почти всю левую половину поля зрения, а теперь – совсем маленький кусочек». Эллен хочет знать, останутся ли у нее эти галлюцинации до конца жизни. Я ответил, что их уменьшение – это хороший знак: вероятно, настанет день, когда Кермит станет таким маленьким, что его будет невозможно рассмотреть.

Но больше всего Эллен интересовало, что происходит с ее мозгом. Откуда, в довершение всех бед, взялись эти странные, а порой и кошмарные галлюцинации с гротескными лицами? Из каких адских глубин они всплыли? Это же определенно ненормально – видеть такие лица: не сходит ли она с ума, не психоз ли это?

Я объяснил Эллен, что поражение зрения с одной стороны, возникшее вследствие хирургической операции, привело к повышению активности в центральных отделах зрительных проводящих путей, в височных долях, где распознаются числа и лица, и, возможно, в теменных долях. Я сказал, что эта повышенная активность, временами выходящая из-под контроля, и является причиной сложных галлюцинаций, а также задержки и фиксации изображения, палинопсии, которой Эллен, несомненно, страдала. Приводившие ее в ужас галлюцинации, деформированные и расчлененные лица с гротескными зубами и глазами, – типичное проявление аномальной активности в области верхней височной борозды. Эти галлюцинации – признак неврологического, а не психического расстройства.

После визита Эллен периодически писала мне, сообщая об изменениях своего состояния. Через шесть лет после первой консультации она написала: «Не могу сказать, что я полностью избавилась от своих зрительных расстройств: скорее научилась жить с ними в определенной гармонии. Галлюцинации мои стали мельче, но они все равно есть. По большей части я теперь постоянно вижу цветной шар, но он меня практически не отвлекает».

Больная до сих пор испытывает определенные трудности при чтении, особенно на фоне усталости. Эллен пишет, что недавно читала книгу и «несколько раз теряла по паре слов в окрашенном слепом пятне (после операции у меня возникло черное слепое пятно, но потом оно стало цветным, каким остается и до сих пор; все мои галлюцинации возникают вокруг этого слепого пятна)… Сейчас, когда я набираю эти строки – после долгого рабочего дня, – я вижу в левой половине поля зрения, непосредственно левее центра, маленького черно-белого Микки-Мауса из мультика 30-х годов. Мышонок абсолютно прозрачен и не мешает мне видеть экран. Правда, печатая, я теперь делаю много ошибок, так как не всегда могу сразу найти нужную клавишу».

Правда, это слепое пятно не помешало Эллен окончить курсы повышения квалификации и даже участвовать в марафонском забеге, о чем она сообщила мне со свойственным ей юмором:

«В ноябре я приняла участие в Нью-Йоркском марафоне. На дистанции я споткнулась о какой-то железный обруч, валявшийся на Веррацано-бридж. Это было приблизительно на второй миле. Обруч лежал слева, и я его не заметила, так как видела только то, что было расположено справа от меня. Я встала и закончила дистанцию – хотя и с переломом мизинца. Думаю, этот перелом будет занесен в анналы спортивной травматологии. В приемной ортопеда, кроме меня, было много участников марафона, но у них у всех были травмы колена и растяжения подколенных сухожилий».