Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются достаточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциальных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объектных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и личности терапевта, а также его контрпереноса – все это ждет дальнейшего систематического исследования. Взаимоотношения между процессом длительной психотерапии и ее исходом – важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике – все еще недостаточно исследованы.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отражающего примитивные интернализованные частичные объектные отношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невротический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрессивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.

Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, примерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможенности, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргазма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий – ее собственных и воображаемого мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.

В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последовательно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла видеть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. Потом она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в тепле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понятно, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с мужчинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противоположных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.

Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения означали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта – от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустрацией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сексуальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и терапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуальному удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с половиной года после начала терапии у нее появилась значительная скованность во время психотерапии, сопровождаемая длительными периодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчинами вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского Супер-Эго, носящего садистический характер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого образа матери. Только после длительной проработки требований примитивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.

Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое интрапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отражали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от которого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относиться к нему с подозрительностью – и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. Постепенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так совершилась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.

Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и страхи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов из-за приступов страха, что ей не помогало). Ее разговоры во время психотерапевтического часа стали понятнее, последовательнее и глубже, она также начала делать первые шаги к более реалистичным и менее пугающим взаимоотношениям с людьми.

Второе значительное изменение произошло тогда, когда мисс L. стала подробнее описывать терапевту свои сексуальные фантазии и страхи; это было связано с более терпимым отношением к удовольствию, получаемому от фантазий о взаимоотношениях с терапевтом и с другими мужчинами, где выражались генитальные влечения и желание стать зависимой. В этот момент у нее появились сексуальные контакты с мужчинами. Лучше пошли дела также в ее творчестве и работе. Именно тогда выяснилось, что одной из главных помех в ее работе были неконтролируемые сексуальные фантазии, которые возникали вокруг той или иной темы. Так, все, что имело отношение к отличию мужчин от женщин, немедленно вызывало в ней навязчивые сексуальные образы пениса и уринации. Теперь же эта проблема ушла.

Третье крупное изменение произошло в тот период, когда она молчала в кабинете психотерапевта и когда в ней появилась негативная терапевтическая реакция, связанная с активизацией примитивного интроецированного материнского Супер-Эго. Разрешение этого важного вида переноса, опять-таки отражающего примитивные объектные отношения, сделало мисс L. более независимой от своих родителей, позволило отделиться от материнских ценностей и сделало более самостоятельной в повседневной жизни.

Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих темах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, из-за неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попытками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Работая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Негативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападение и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стремление преодолеть свои проблемы – то есть за бунт против примитивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.

Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребовалось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последовательность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени понадобилось на достижение значимого изменения этих объектных отношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями терапевта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в переносе.