Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Терапевт, приобретающий все более глубокий опыт работы с пограничными пациентами, все чаще и чаще, к своему удивлению, открывает, что за кажущимися проявлениями слабости или недостаточности Эго стоит работа специфических примитивных защитных механизмов, которые препятствуют осознанию диссоциированных взаимоотношений переноса, отражающих интрапсихические конфликты. Другими словами, такой подход позволяет нам находить сферы слабости Эго, оценивать эффект примитивных механизмов защиты и диссоциированных интернализованных объектных отношений, ослабляющих Эго, и помогать росту Эго средствами интерпретации. Работа терапевта над прояснением реальности часто оказывается ненужной поддержкой, питающей определенные виды переноса. Если это происходит, терапевт должен дать пациенту интерпретацию, объясняющую, почему вроде бы необходимое прояснение на самом деле было излишним.

Часто перед нами встает вопрос: надо ли углубляться в прояснение реальности или же надо интерпретировать причины, по которым пациент искажает реальность. Если двигаться от поверхности к глубине и сначала оценивать ограниченность понимания пациента, а потом интерпретировать защитные аспекты недостаточного осознания того, как он воспринимает реальность или как на нее реагирует, – тогда этот вопрос можно разрешить в аналитическом стиле. Всегда существует опасность, что пациент будет воспринимать интерпретацию, касающуюся защитного отрицания реальности, как замаскированную попытку терапевта на него повлиять. Поэтому, кроме интроспективной попытки понять, не содержит ли правды точка зрения пациента, надо интерпретировать и это искаженное восприятие интерпретации. Так, техническая нейтральность, интерпретация переноса, интроспективное исследование терапевтом своего контрпереноса и внимание к восприятию пациента во время сеанса – все эти технические средства тесно связаны между собой.

Терапевт, работающий с пограничными пациентами, сталкивается еще с одним вопросом: должен ли он интерпретировать или надо ждать, когда пациент будет готов сделать это самостоятельно? В общем можно сказать, что, когда рабочее понимание достигнуто, ожидание приносит мало пользы. Поскольку примитивные виды переноса быстро оживают в терапии и начинают компульсивно повторяться, это дает возможность интерпретировать их сколь возможно полно, как только терапевт достаточно ясно их поймет и когда одна из форм сопротивления переноса станет ведущей. У некоторых пограничных пациентов один и тот же паттерн переноса повторяется без конца на протяжении нескольких месяцев или лет; ранняя интерпретация не только экономит время, но и защищает пациентов от разрушительного отыгрывания вовне. В то же время такой подход, при котором терапевт сразу начинает интерпретировать сопротивление переноса, отнюдь не игнорирует способность пациента к самонаблюдению: я хочу снова подчеркнуть, что глубинная интерпретация должна включать в себя постоянную оценку способности пациента к самонаблюдению и никогда не должна подкреплять надежду (или страх) пациента на магические взаимоотношения со всемогущим терапевтом. Очень часто, если терапевт лишь пассивно ждет того момента, когда пациент станет лучше наблюдать за собой, это ничего не дает пациенту и увеличивает риск хронического контрпереноса, в котором терапевт постепенно теряет позицию нейтральности.

Иногда терапевт должен дать понять пациенту, что не может или не хочет делать за пациента то, что тот не может или не хочет делать сам. Интенсивные и глубокие объектные отношения психотерапии, складывающиеся за недели, месяцы и даже годы, сильно отличаются от обычных взаимоотношений в реальной жизни, и это пациент должен рано или поздно принять. Эмпатия терапевта, проистекающая из эмоционального понимания им самого себя, из временной идентификации с пациентом и заботы о нем, напоминает эмпатию “достаточно хорошей матери” (Винникотт) по отношению к ребенку. Но есть и другой аспект работы терапевта с пациентом – рациональный, когнитивный, почти аскетический, и это сильно отличает терапевтические отношения от взаимоотношений матери и ребенка.

Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго используют либо интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные реакции (что соответствует обсессивно-компульсивной и истерической патологиям), мы склонны не замечать тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более патологических или примитивных состояниях, отражающих это раннее развитие. Кроме того, традиционное внимание к “катарсису” в психоаналитических формах психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к значительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные средства психотерапии.

Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с пациентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных отношений, а также усиливают когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное знание есть “интеллектуализация”; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему.

Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает постоянное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта преодолевать множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.

Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интерпретации в тот самый момент, как пациент проявляет отыгрывание вовне. Хотя мы рискуем в своей интерпретации превысить уровень эмоционального понимания со стороны пациента – и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллектуально либо как что-то магическое, – внимание к тому, как пациент понимает интерпретацию, помогает исправить эти потенциальные опасности быстрой интерпретации переноса.

Другим важным аспектом интерпретации переноса у пограничных пациентов является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у невротиков в психоанализе. Терапевтический альянс есть связь аналитика с наблюдающей частью Эго пациента (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Эго невротика наблюдающая часть достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитической ситуации бывают моменты, когда интенсивный перенос ставит под угрозу способность Эго наблюдать. И тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типичного пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограниченно и слабо, что возникает вопрос, в какой степени надо уделять пристальное и постоянное внимание терапевтическому альянсу: не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать терапевтический альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или же давая пациенту информацию о терапевтической реальности?

По моему мнению, основное внимание следует уделять природе искажений восприятия пациента, особенно когда они касаются интерпретаций терапевта. Это лучшее средство усилить наблюдающее Эго пациента, не отступая от аналитической модели. Мне кажется, что различные аспекты реальных взаимоотношений терапевта и пациента являются неспецифическими потенциально терапевтическими аспектами любого рода терапии. Тем не менее этот аспект терапевтических отношений при обычном психоанализе ограничен, и систематический анализ всех форм переноса по мере их развертывания в неврозе переноса ведет к систематической проработке попыток пациента использовать терапевтические взаимоотношения в качестве родительской функции в переносе. Другими словами, неспецифическая поддерживающая сторона реальных взаимоотношений по отношению к развертывающемуся переносу автоматически становится частью аналитической работы и остается фоном. У пограничных же пациентов неспецифические “реальные” человеческие взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным эмоциональным опытом – не в том смысле, что терапевт занимает активную позицию и манипулирует, а в том, что такие позитивные рабочие взаимоотношения, подобных которым, быть может, не было в прошлом опыте пациента, обычно дают удовлетворение. Хронические травмы или фрустрации детства и, следовательно, актуальные отношения пограничного пациента со своими родителями являются важными генетическими и историческими основами его патологии, в той же мере в реальных взаимоотношениях терапевт может выполнять функцию такого родителя, которого у пациента не было раньше.