Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Вследствие нарушения симпатической иннервации усиливается тонус гладкомышечных волокон глазного яблока и верхнего века. Мышцы, участвующие в поднимании верхнего века, постоянно напряжены. Из-за этого развиваются глазные симптомы, являющиеся «визитной карточкой» болезни Грейвса. При ярко выраженной офтальмопатии говорят, что диагноз «написан на лице». Уже при первом осмотре пациента сочетание симптомов тиреотоксикоза и характерные изменения со стороны глаз позволяют доктору заподозрить у пациента наличие диффузного токсического зоба. У такого больного практически всегда наблюдаются редкое мигание (симптом Штельвага), пигментация век (симптом Еллинека), блеск глаз, двоение в глазах, нарушение конвергенции (симптом Мебиуса). При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры (симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой (симптом Кохера). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). При фиксации взгляда наблюдается мимолетное широкое раскрытие глазных щелей (симптом Боткина). Особенностью заболевания диффузным токсическим зобом является частое сочетание (до 60% случаев) с эндокринной офтальмопатией, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся экзофтальмом, слезотечением, болями в глазных яблоках, ощущением песка в глазах, светобоязнью, расширением сосудистой сети глаза и другими множественными проявлениями. В литературе такой синдром описывается как «гневный взгляд», или симптом Репнева – Мелехова. Офтальмопатия может быть симметричной или односторонней. За счет увеличения объема и отека ретробульбарной ткани, глазных мышц, а также в результате венозного застоя происходят выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты. Веки и конъюнктива отечны, воспалены. Глаз не может полностью закрыться, развивается кератит. При высыхании и изъязвлении роговой оболочки возможны помутнение роговицы (бельмо), развитие снижения зрения (вплоть до полной слепоты).

Значительно реже при диффузном токсическом зобе встречается претибиальная микседема. Это тоже аутоиммунное заболевание, при котором поражается кожа передней поверхности голени, а также тыльной поверхности и пальцев кисти. При этом заболевании кожа пораженных поверхностей внешне напоминает кожу апельсина: становится пастозной или отечной, грубой, утолщенной, с четко выступающими волосяными фолликулами, цвет ее изменяется до пурпурно-красного. Заболевание часто сопровождается обширной эритемой и выраженным кожным зудом в месте поражения.

Нарушения работы пищеварительной системы проявляются в виде синдрома катаболических нарушений (похудание на фоне повышенного аппетита), а также в виде резких болей в животе, возможны рвота и неустойчивый стул со склонностью к поносам. Описаны случаи возникновения дистрофических изменений в печени (гепатоз) и даже тиреотоксического гепатита со всем симптомокомплексом этого тяжелого заболевания.

При диффузном токсическом зобе происходит нарушение функций других эндокринных желез. Наиболее часто поражаются надпочечники. Относительная недостаточность коры надпочечников проявляется снижением сосудистого тонуса, артериальной гипотензией и гиперпигментацией кожи вокруг глаз (симптом Еллинека) и открытых частей тела. У женщин возможно развитие дисфункции яичников и фиброзно-кистозной мастопатии, но нарушения менструального цикла встречаются редко. Это заболевание (кроме тяжелых случаев тиреотоксикоза) практически никогда не сопровождается снижением фертильности. Возможно наступление беременности и рождение здорового ребенка. Однако если заболевание во время беременности не компенсировано, антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плацентарный барьер и достигать щитовидной железы плода. В 1% случаев у младенца может развиться неонатальный тиреотоксикоз. Поэтому женщина, имеющая диагноз диффузного токсического зоба, должна особенно тщательно наблюдаться во время беременности, самостоятельно не прерывать лечение и соблюдать все рекомендации врача-эндокринолога. У мужчин вследствие базедовой болезни могут развиться гинекомастия и эректильная дисфункция.

Диагноз диффузного токсического зоба основывается на результатах клинического обследования и подтверждается данными лабораторных и инструментальных исследований.

В общем анализе крови особых изменений нет, может регистрироваться относительный лимфоцитоз, связанный с недостаточностью коры надпочечников. В биохимическом анализе крови – снижение уровня холестерина. При тяжелой степени тиреотоксикоза – снижение уровней общего белка, альбуминов, повышение билирубина, аминотрансфераз, глюкозы. Тест на толерантность к глюкозе может быть положительным. При иммунологическом обследовании находят повышение циркулирующего иммунного комплекса, иммуноглобулинов IgG, выявляют LATS и другие циркулирующие антитела (к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину). Гормональный профиль крови характерный: повышение уровня Т4, Т3 сочетается со снижением ТТГ. По уровню восстановления ТТГ врачи судят о достижении компенсации диффузного токсического зоба и о ее степени. В поликлинических условиях для оценки степени заболевания и лечения достаточно определения общего Т4 и ТТГ.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечаются ее диффузное увеличение и характерная для всех аутоиммунных процессов в щитовидной железе гипоэхогенность. Определение объема щитовидной железы необходимо для выбора метода лечения. При зобе большого размера консервативная терапия в виде применения стандартной тиреостатической программы эффекта не даст. Необходимо применять хирургические методы лечения. Сцинтиграфия в типичных случаях диффузного токсического зоба, при явном диффузном зобе, у пациентов молодого возраста не проводится. Этот метод полезен при дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (таких, как подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит и др.) или заболеваний с активными «горячими» узлами в щитовидной железе.

При обследовании на электрокардиограмме (ЭКГ), помимо синусовой тахикардии, могут выявляться синусовая аритмия, высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости, отрицательный или двухфазный зубец Т, мерцательная аритмия.

В поликлинических условиях часто встречается гипердиагностика диффузного токсического зоба, так как под это заболевание «маскируются» неврастения, малые нарушения психики, нейроциркуляторная астения (дистония). Имеется ряд диагностических признаков, позволяющих дифференцировать диффузный токсический зоб от других состояний. У больного с диффузным токсическим зобом кисть теплая (даже горячая) и влажная, а у больного неврастенией – холодная, влажная и покрыта липким потом. Похудание может наблюдаться при обоих состояниях, однако при нейроциркуляторной астении умеренное снижение веса сопровождается понижением аппетита, а при диффузном токсическом зобе при потере до 10 – 15 кг аппетит повышен или даже отмечается «волчий» аппетит, причем снижение веса постоянно прогрессирует. Тахикардия при диффузном токсическом зобе постоянная даже ночью, а если посчитать пульс ночью у больного неврастенией или астенией, то его частота будет ниже 80 ударов в 1 минуту.

Такие симптомы, как раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна, чувство жара, повышенная плаксивость и слезливость, имеют место при климактерическом неврозе. Он отмечается у женщин после прекращения менструального цикла (обычно в 45 – 50 лет). Вместо характерного снижения массы тела – ее повышение. Чувство жара преходяще, а характерные «приливы», длящиеся несколько секунд или минут, сменяются иногда чувством зябкости. Помимо существенной разницы в клинической картине, во время лабораторных исследований выявляется нормальный уровень содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. УЗИ щитовидной железы дополняет картину заболевания, окончательно доказывая диагноз.

У детей дошкольного возраста болезнь Грейвса встречается нечасто. Среди подростков данное заболевания наблюдается чаще, причем у мальчиков оно встречается в 5 – 7 раз реже, чем у девочек. Дети начинают предъявлять жалобы на повышенную утомляемость и общую слабость, снижение способности к концентрации внимания, могут начать плохо учиться, пропускать школу, избегать нагрузок, наблюдаются изменения в поведении. У девочек позже, чем обычно, устанавливается менструальный цикл. Щитовидная железа не достигает больших размеров, а клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных в таких случаях позволяет своевременно диагностировать заболевание и начать необходимую терапию.