Психология посттравматического стресса - Надежда Тарабрина

Можно предположить, что есть две особенности формулировок Селье, заслуживающие специального критического исследования, и не только потому, что они обладают особой важностью в оценке уникальных концепций Селье, но также и потому, что они до настоящего времени продолжают быть источником неопределенности.

Во-первых, необходимо подчеркнуть, что Селье вкладывает большое значение в разведение понятий. Стресс – это физиологический ответ организма, и этот «стресс» не должен быть перепутан со стимулами, вызывающими такой ответ, которые должны называться «стрессорами».

Во-вторых, концепция физиологического неспецифического ответа на стресс, состоящая в том, что стресс выявляется широким разнообразием различных агентов или «любыми требованиями» – не только ключевая предпосылка, на которой построена теория стресса Селье. Она имеет основное значение для отличия концепции стресса Селье от более ранних представлений.

Подводя некоторый итог, необходимо дать критическую оценку двух особенностей концепции стресса Селье. Первая касается, прежде всего, семантической проблемы определения терминов, а вторая, гораздо более серьезная, адекватности экспериментальных данных, на основании которых была получена концепция физиологического неспецифического ответа.

Глава 2

Стресс, травма, травматический и посттравматический стресс

2.1. К определению терминов: стресс, травма, травматический и посттравматический стресс

Исторически исследования стресса и травматического стресса проводились в разных направлениях, хотя, безусловно, имели точки пересечения. Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс», т. е. это аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов [5, 73], что связано в вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции.

В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств [31]. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем.

Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Наряду с возникновением понятия «эмоциональный стресс» широко используется понятие «психологический стресс». В литературе эти термины, как и «главный» термин «стресс», трактуются совершенно различно. Многие авторы выделяют в качестве дифференцирующего критерия фактор социальности в происхождении психологического стресса. При этом подчеркивается, что стрессовые реакции на психосоциальные трудности – это не столько следствие последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение [4, 164].

Согласно современным воззрениям, стресс становится психической травмой, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения.

В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события, экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощными негативными последствиями, ситуации угрозы жизни индивида или его значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматических стрессовых состояний (посттравматического стресса), которые достигают максимальной интенсивности в развитии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Некоторые известные исследователи стресса (например, Лазарус) по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Теории травматического горя Линдермана [243] и «синдрома стрессовой реакции» Горовица [200] часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для лиц, перенесших травматический стресс, характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.

Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения, было бы более корректно использовать термин «стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и понятие «посттравматический стресс» для отсроченных последствий травматического стресса.

Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса вызваны методологическими подходами. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также на оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности, поскольку выявление признаков посттравматического стресса начинается после установления наличия в анамнезе субъекта пережитого травматического события. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического события Горовица и Миссисипская шкала ПТСР Кина, были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы.

Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер и используют специальные планы эксперимента в контролируемых условиях. Работы, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

Хобфол высказал положение, которое может служить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса, – идею наличия тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов («притвориться мертвым») [198]. Подобная идея высказана Кристэлом [229], который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффекта», а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алекситимия – основные черты «травматической» реакции на экстремальные условия.

Подводя итог сравнительному анализу, можно сказать, что понятие «стресс» соотносится с понятиями гомеостаза, адаптации и «нормальности», тогда как термин «травматический стресс» – скорее с нарушениями, расстройствами, психопатологическими реакциями.

Анализ западной, в основном американской литературы показывает, что термин «постравматическое стрессовое расстройство» – ПТСР (post-trumatic stress disorder) используется как вполне определенный диагноз. Однако при описании и обсуждении результатов клинических исследований в качестве синонима употребляют термины «травматический» или «посттравматический» стресс. Эту же тенденцию можно наблюдать и в отечественных, особенно научно-популярных изданиях. На вопрос о том, что такое посттравматический стресс, следует свободное изложение основных симптомов ПТСР.