Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Рис. 19. Методика наложения П-образного шва у брыжеечного края соединяемых концов кишки.

Рис. 20. Однорядный узловой шов с узелками в просвете кишки.

Рис. 21. Сквозной шов Коннеля-Апполито.

Рис. 22. Серозно-мышечный прямоугольный шов Кушинга.

В немалой степени успех хирургического лечения непроходимости кишечника зависит от адекватности внутреннего дренирования кишечника и в первую очередь, места анастомоза. Многочисленными экспериментальными работами и клиническими наблюдениями совершенно определенно доказано, что если внутрикишечное давление в области анастомоза хоть немного повышено — следует ждать его несостоятельности. Поэтому еще перед наложением анастомоза должен быть выбран оптимальный метод и осуществлено соответствующее дренирование. В зависимости от локализации анастомоза дренирование осуществляют, выводя зонд наружу через нос, желудок, слепую кишку или задний проход.

При этом дренажная трубка должна заходить за анастомоз не более чем на 10–15 см с тем, чтобы хорошо дренировать, главным образом, область анастомоза, а при удалении трубки не травмировать анастомоз. Полагаю, что то, как поставлена дренажная трубка в ортоградном или ретроградном направлении, особого значения не имеет, так как к тому времени, когда кишка начинает нормально перистальтировать и может сместить трубку, дренаж может быть уже удален. Я являюсь категорическим противником длинных трубок с множественными отверстиями, сделанными по всему длиннику. Дело в том, что основная наша задача — осуществить декомпрессию прежде всего в области анастомоза. Если в трубке имеется множество отверстий, то никогда нельзя быть уверенным, что она остается проходимой на всем протяжении до области анастомоза. В том случае, если конец трубки забивается кишечным содержимым, дренаж части кишки будет продолжать осуществляться, но дренаж наиболее необходимого нам участка, т. е. области анастомоза осуществляться при нем не будет.

Даже вводя в дренаж рентгеноконтрастное вещество, вы не сможете установить, работает дренаж или нет, поскольку оно будет вытекать из многочисленных отверстий и не дойдет до конца. По этой же причине дренажную трубку не удастся полностью промыть, чтобы восстановить ее проходимость.

Совсем другое дело. если поставленный дренаж, кроме торцового отверстия, будет иметь еще только два боковых отверстия по каждую сторону анастомоза. В этом случае можно будет абсолютно точно установить, работает ли дренаж. А если он забился — восстановить его проходимость, подавая по нему жидкость под напором. Если есть основание ожидать появления у больного после операции сильного метеоризма, то ему лучше поставить второй дренаж с множеством отверстий по длиннику, но главным всегда остается дренаж, расположенный вблизи анастомоза!

Санация брюшной полости при релапаротомии имеет немаловажное значение для успешного лечения больного. При ранней релапаротомии в брюшной полости всегда можно обнаружить выпот. Характер его определяется рядом обстоятельств. В частности, при странгуляционной непроходимости скапливается в значительном количестве геморрагическая жидкость, которая часто оказывается инфицированной. Чтобы не намокло белье, ограничивающее операционное поле, большую часть жидкости следует удалить сразу как только будет чуть-чуть приоткрыта брюшина. С этой целью заранее включают электроотсос, анестезиолог делает больному «выдох», хирург приподнимает зажимами брюшину, снимает пару швов с брюшины или делает в ней небольшое отверстие, вводит через него наконечник аспиратора и удаляет возможно большее количество жидкости. Только после пого можно окончательно открывать брюшную полость. По ходу операции время от времени приходится дополнительно удалять жидкость, и тем не менее к концу операции она все еще будет скапливаться в отлогих местах. Поэтому, закончив все основные этапы операции, необходимо окончательно осушить брюшную полость. Затем нужно тщательно промыть ее растворами антисептиков или антибиотиков, и при необходимости поставить микроирригаторы для последующего введения лекарств или дренажные трубки.

Последний этап релапаротомии — закрытие раны брюшной полости. При тяжелой перитонеальной инфекции рану вообще лучше не закрывать или вшить в нее «молнию», использовать другие приспособления, позволяющие многократно производить ревизию и повторные санации брюшной полости. Если же рану решено закрыть наглухо, то следует подумать о предупреждении эвентрации, которая после релапаротомии нередко катастрофически осложняет послеоперационный период. Кроме распространенных в нашей стране швов на пуговицах, на резиновых трубках и т. п. еще более прочно удерживают края раны 8-образные или блоковидные проволочные швы, наложенные через все слои брюшной стенки. Больному разрешается вставать с постели только с хорошо затянутым бандажом, носить который ему следует рекомендовать не менее 3-х месяцев после операции. Если же у больного наблюдается метеоризм, он сильно кашляет или имеются другие причины, в результате которых происходит повышение внутрибрюшного давления, то, во-первых, необходимо бороться с этими причинами; во-вторых, больной должен находиться с затянутым бандажом постоянно, даже в горизонтальном положении; в-третьих, снятие швов с раны (особенно наложенных через все слои брюшной стенки) следует задержать на 4–6 дней.

Что касается профилактики развития острой послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного тракта, то здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развитие послеоперационного пареза и предупреждение развития механической непроходимости.

Причиной развития послеоперационного пареза может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков, повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости.

Как известно, грубое оперирование с сильной тракцией брюшных органов является одной из причин развития после операции пареза желудочно-кишечного тракта. Однако следует помнить об особой опасности травматизации таких участков, как корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами, но и по-возможности введения 1/4 % раствора новокаина в забрюшинное пространство этих областей или в брыжейку в количестве 100–200 мл. По крайней мере такая новокаиновая блокада желательна в случаях длительного поиска червеобразного отростка, ревизии подвздошной кишки при поисках меккелева дивертикула, ревизии тонкой кишки.

Как избегать врачебных ошибок. Возможно ли это?

В начале книги я уже касался вопроса врачебных ошибок. Однако важность этой проблемы для медицины в целом и для каждого отдельного врача такова, что мне хотелось бы на этом остановиться подробнее.

Юристы В. А. Глушков и Н. Б. Денисюк полагают важным отделить понятие врачебной ошибки и несчастного случая от преступной неосторожности, которая влечет за собой уголовную ответственность. Врачебной ошибкой они считают ошибочные действия врача по установлению диагноза или лечению больного, совершенные им при отсутствии осознания опасности этих действий для больного, без предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении и обусловленные состоянием медицинской науки на данном этапе ее развития, особыми неблагоприятно сложившимися условиями и обстоятельствами оказания помощи или недостатком врачебного опыта. Это хотя и несколько сложновато написанное, но, пожалуй, исчерпывающее определение. Несчастный случай — это неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить.

Английский врач Абрахам писал: "Человеческой натуре свойственно быть слепой и глухой по отношению к собственным ошибкам. С другой стороны ей присуща чрезвычайно выгодная черта подчеркивания ошибок других, что несет за собой некрасивое чувство осуждения с явным осознанием собственного превосходства". Как ни печально, но приходится признаться, что в принципе автор прав. Свои ошибки ты всегда склонен чем-то объяснить, приуменьшить и простить, ошибки других ты даже понять не хочешь.

Могу честно признаться, что одни и те же ошибки, допущенные мной или моими помощниками, часто вызывают у меня неодинаковую реакцию. Полагаю, что с этим свойством человеческой натуры каждый человек, желающий все-таки стать личностыо, может и обязан бороться.

По-видимому, нет лучшей профессиональной школы, чем публичный, но доброжелательный разбор ошибок как допущенных другими, так и своих собственных. Только тот может достичь истинного успеха, кто не утратил чувства самокритики. А сколько можно привести примеров тому, как даже вроде бы очень умные поди под влиянием успеха, славы и лести постепенно начинают признавать себя непогрешимыми, незаменимыми, полностью теряют способность к самокритике. И это не только Великие вожди народов, но и другие менее известные люди, в том числе и хирурги. Несомненно, что человек, утративший способность к самокритике, останавливается в своем развитии.