Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Английский врач Абрахам писал: "Человеческой натуре свойственно быть слепой и глухой по отношению к собственным ошибкам. С другой стороны ей присуща чрезвычайно выгодная черта подчеркивания ошибок других, что несет за собой некрасивое чувство осуждения с явным осознанием собственного превосходства". Как ни печально, но приходится признаться, что в принципе автор прав. Свои ошибки ты всегда склонен чем-то объяснить, приуменьшить и простить, ошибки других ты даже понять не хочешь.

Могу честно признаться, что одни и те же ошибки, допущенные мной или моими помощниками, часто вызывают у меня неодинаковую реакцию. Полагаю, что с этим свойством человеческой натуры каждый человек, желающий все-таки стать личностыо, может и обязан бороться.

По-видимому, нет лучшей профессиональной школы, чем публичный, но доброжелательный разбор ошибок как допущенных другими, так и своих собственных. Только тот может достичь истинного успеха, кто не утратил чувства самокритики. А сколько можно привести примеров тому, как даже вроде бы очень умные поди под влиянием успеха, славы и лести постепенно начинают признавать себя непогрешимыми, незаменимыми, полностью теряют способность к самокритике. И это не только Великие вожди народов, но и другие менее известные люди, в том числе и хирурги. Несомненно, что человек, утративший способность к самокритике, останавливается в своем развитии.

Хирургу, по своей профессии человеку действия, и действия весьма ответственного, более, чем кому-либо другому, должно быть присуще свойство находить и тщательно анализировать собственные ошибки. Это единственный реальный путь к предотвращению подобных ошибок в будущем. Все хирургические журналы имеют специальные разделы "Ошибки, опасности и осложнения". Советую вам эти разделы изучать особенно внимательно.

Однако, как в каждом большом и важном деле, здесь без определенной системы не обойтись. Вот довольно типичный и не так уж редко встречающийся пример тому, когда второпях недостаточно полно собранный анамнез заболевания приводит к серьезной диагностической и, как следствие этого, тактической ошибке.

Во время дежурства хирурга А. поступил молодой человек с диагнозом: "острый аппендицит". Поступлений в этот день было много, ответственный хирург был занят на сложной операции. Больной в приемный покой вошел на своих ногах, общее состояние его было удовлетворительным. Из беглого расспроса хирург сумел выяснить, что человек болен где-то около двух часов. Боль, начавшаяся в эпигастральной области, переместилась постепенно в правую подвздошную область. В этой же области определялась довольно резкая болезненность, было выражено защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Оказались положительными аппендикулярные симптомы Ровзинга, Воскресенского и Ситковского. Пульс был 60 ударов в минуту, язык суховат, в анализе крови — умеренный лейкоцитоз, температура 37,5 °C. Дежурный хирург А. подтвердил диагноз "острый аппендицит", доложил о больном ответственному хирургу, получил «добро» на операцию и при ассистенции субординатора произвел больному типичную аппендэктомию. Хирургическое вмешательство прошло без особенностей, правда, в протоколе операции было отмечено наличие большого количество мутного выпота в брюшной полости. Отросток был признан «катаральным». Операция закончилась вечером и до утра больной врача не вызывал, а сам врач к больному не подходил. Утром во время отчета дежурной бригады об этом больном было упомянуто вскользь, как об обычном больном. Однако заведующий отделением, обычно осматривающий до утренней конференции всех больных, поступивших в порядке экстренной помощи, заявил, что у этого больного имеется разлитой перитонит. Осмотрев больного, я согласился с ним, а, расспросив больного о начале егозаболевания, убедился, что дежурный врач «просмотрел» типичную перфоративную язву желудка. Ему было некогда, или он забыл и не расспросил больного о том, как началось заболевание, а больной оказался малоразговорчивым, терпеливым или мужественным человеком. Раз врач не спрашивает о начале заболевания — значит, он и так все знает, поэтому пациент не стал описывать те сильнейшие боли в животе, с которых совершенно внезапно началось заболевание. Он не вызвал к себе врача ночью, когда после операции ему стало совсем плохо. По счастью, больного удалось спасти, хотя ценой многих оперативных вмешательств и трехмесячного пребывания в стационаре.

Главная ошибка врача А. заключалась не только в том, что он не остановился на таком важнейшем моменте анамнеза болезни — как ее начало, а в том, что он не провел дифференциального диагноза. Нужно отметить, что игнорирование дифференциального диагноза — это самая типичная причина врачебных ошибок. Как бы «стопроцентно» не выглядел поставленный больному диагноз, как бы классически не были выражены симптомы заболевания, без исключения других заболеваний, могущих дать близкую клиническую картину, окончательный диагноз не может быть поставлен.

Конкретно, в данном случае для дифференциального диагноза, следовало, кроме выяснения обстоятельств начала заболевания, произвести перкуссию живота больного, что должно было обязательно выявить наличие жидкости в свободной брюшной полости и газа в поддиафрагмальных пространствах (симптом отсутствия печеночной тупости). При сомнении врач обязан был сделать рентгеновский снимок, на котором бы можно было увидеть серповидную полоску газа под куполом диафрагмы.

Давало пищу для размышления и несоответствие у больного тепературы и пульса. Правда, 60 ударов в минуту — это, строго говоря, еще не брадикардия, но ведь у больного была субфебрильная температура, а известно, что при остром аппендиците пульс «обгоняет» температуру. Наконец, хирург совершенно не прореагировал на интраоперационную находку — большое количество мутного выпота в брюшной полости, чего обычно не бывает при катарально измененном отростке. И после этого у него не возникало никаких сомнений в правильности диагноза. В противном случае он обязательно нашел бы время, чтобы ночью активно подойти к больному и тщательно осмотреть его.

Хирург, несомненно, должен быть уверенным человеком, но его уверенность имеет право на существование только после того, когда он разрешил все свои сомнения.

Вариантов классификации хирургических ошибок есть несколько, но большинство специалистов выделяют следующие группы ошибок: диагностические, тактические, ошибки в хирургической технике, организационные ошибки. Однако этих групп ошибок может быть значительно больше и они могут быть детализированы.

Мой ученик, профессор Иван Иванович Стрельников в своей диссертации, посвященной вопросу артериальной эмболии в поздней стадии, на основании 306 клинических наблюдений, где в каждом была обязательно допущена та или иная ошибка, счел целесообразным выделить следующие группы и подгруппы ошибок. С разрешения автора, я ее несколько подредактировал и привожу здесь полностью.

I. Диагностические ошибки.

1. Ошибки в диагнозе:

а) ложно положительные,

б) ложно отрицательные.

2. Ошибки в локализации эмбола и распространении продолженного тромба.

3. Ошибки в распознавании этажной множественной эмболии.

4. Ошибки в распознавании осложнений на всех этапах лечения.

II. Тактические ошибки.

1. Ошибки, приведшие к поздней госпитализации и позднему началу лечения:

а) недостаточная санитарно-просветительная работа, проводимая среди больных данной группы риска, следствием чего явилась поздняя обращаемость больных;

б) лечение больных амбулаторно или в общехирургическом отделении без приглашения на консультацию ангиохирурга или запоздалый вызов ангиохирурга;

в) отказ больному в госпитализации в плановом порядке.

2. Ошибки, связанные с неправильной оценкой общего состояния больного и степени ишемии конечности:

а) транспортировка в отделение хирургии сосудов больного, находящегося в тяжелом состоянии, вместо того, чтобы к нему вызвать ангиохирурга;

б) проведение операции у больного, находящегося в тяжелом состоянии без предварительной адекватной подготовки его;

в) недостаточное анестезиологическое обеспечение операции;

г) отсутствие профилактики реперфузионного синдрома;

д) направление больного, уже с явными признаками гангрены конечности, в специализированное отделение, вместо того, чтобы быстро ампутировать конечность по месту первичной госпитализации;

е) использование травматичного и сложного доступа к эмболизированной артерии во время хирургического вмешательства.

3. Ошибки, связанные с отказом от применения специальных методов обследования: