Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Неспособность к отношениям любви и преданности сопровождается эгоцентризмом и черствостью. При крайней форме расстройства индивидуум становится до такой степени бессердечным, что это позволяет ему совершать жестокие или унижающие действия по отношению к другим людям, причинять боль, мучения. Такое бездушие часто составляет поразительный контраст с внешним обаянием, которое дает возможность этому человеку завязывать поверхностные и мимолетные отношения. Сексуальная деятельность проходит без изъявления нежных чувств. Брак часто характеризуется отсутствием участия к партнеру, а иногда и применением физического насилия. Во многих случаях подобные браки заканчиваются раздельным проживанием супругов или разводом.

Характерное импульсивное поведение нередко косвенно отражается в послужном списке, где отмечены частые перемены места работы и увольнения. Эта особенность также накладывает отпечаток на образ жизни в целом — ему явно не хватает планирования или настойчивого стремления к какой-то цели.

Такое импульсивное поведение в сочетании с отсутствием чувства вины или раскаяния часто ассоциируется с повторными правонарушениями. Начинается это в подростковом возрасте с мелких проступков, лжи и бессмысленного хулиганства, причем во многих случаях проявляется поразительное безразличие к чувствам других людей, а некоторые действия связаны с насилием или бездушным пренебрежением. Часто подобное поведение усугубляется действием алкоголя или наркотиков.

Из людей с социопатической личностью выходят крайне плохие родители; они зачастую не заботятся о своих детях или дурно обращаются с ними. Некоторым социопатам трудно должным образом распределять семейный бюджет, у них нередко возникают проблемы и в других аспектах семейной жизни.

Яркие описания картины асоциального расстройства личности содержатся в книге Cleckley «Маска здравомыслия», впервые опубликованной в 1941 году. Эта работа (Cleckley 1964) и сейчас не утратила своей ценности.

Люди с этим типом расстройства личности не способны в достаточной мере контролировать свои эмоции и подвержены внезапным взрывам необузданного гнева. Такие вспышки не всегда ограничиваются словами, многие из них сопряжены с физическим насилием, что приводит иногда к тяжелым травмам. В отличие от людей с асоциальным типом личности, которые также демонстрируют взрывы гнева, представители данной группы не имеют других трудностей в отношениях с окружающими. Указанное расстройство признается МКБ-10, но не DSM-IIIR.

Люди с уклоняющимся расстройством личности постоянно тревожатся. Они неловко чувствуют себя в компании, опасаясь возможного неодобрения и критического отношения, а также беспокоясь о том, как бы не смутиться. Они настороженно воспринимают новое, очень осмотрительны при контактах с людьми, которых не знают, робеют перед лицом повседневных случайностей. В результате у них немного близких друзей, они избегают социальных требований, таких как принятие новых обязательств на работе. В отличие от шизоидных личностей эти люди не являются эмоционально холодными; они действительно жаждут социальных контактов, которых, однако, не в состоянии поддерживать. В МКБ-10 отдается предпочтение термину «тревожное расстройство личности», притом что определение «уклоняющееся» остается как приемлемая альтернатива.

Этот тип расстройства личности признан и в МКБ-10, и в DSM-IIIR. Люди с данным расстройством кажутся слабовольными и чрезмерно податливыми, пассивно уступая желаниям других. Им недостает энергичности; они мало способны к наслаждению. Они избегают ответственности, им не хватает уверенности в себе. Некоторые зависимые люди более решительны, но достигают своих целей, убеждая других помогать им и в то же время не признавая своей собственной беспомощности.

Если такой человек вступает в брак, то он может быть в значительной мере огражден от последствий, к которым способны приводить особенности его личности, благодаря поддержке со стороны своего супруга или супруги — лица, наделенного более энергичным и решительным характером, которое охотно берет на себя принятие решений и организацию практических действий. Будучи предоставленными самим себе, некоторые из индивидуумов с рассматриваемым расстройством личности, не пытаясь противостоять судьбе, спускаются вниз по социальной лестнице; другие пополняют ряды безработных и бездомных.

Этот раздел посвящен нескольким описаниям расстройств личности, которые включены в американскую систему (DSM-IIIR), но не в Международную классификацию болезней.

Шизотипическое расстройство личности

Термин «шизотипический» применяется в DSM-IIIR для обозначения расстройства личности, характеризуемого социальной тревожностью, неспособностью к тесным дружеским отношениям, эксцентричным поведением, вычурностью речи (например, речь туманная и чрезмерно абстрактная), неадекватным аффектом, подозрительностью, идеями (но не бредом) отношения и другими странными идеями (например, идеи о телепатии или ясновидении, которые не являются нормой для данной культуры), а также необычными ощущениями (такими как ощущение присутствия умершего человека, возникающее у лица, не перенесшего утраты за последнее время). Авторами DSM-IIIR выдвинуто предположение, что такой тип личности имеет отношение к шизофрении. Однако для того чтобы принять данный тип личности в качестве отдельной категории для диагностических целей, требуются более веские основания.

Нарцистическое расстройство личности

Люди с таким расстройством характеризуются грандиозным ощущением собственной значимости и погруженностью в фантазии о безграничном успехе, могуществе и интеллектуальном блеске. Они жаждут внимания со стороны других людей, но выказывают очень мало теплых чувств в ответ. Они эксплуатируют других и добиваются благосклонности, однако не платят тем же. Большинство людей такого типа можно классифицировать, относя их к категории индивидуумов с истерическим (демонстративным) расстройством личности, тогда как другие, по-видимому, тяготеют скорее к группе асоциальных личностей. В любой схеме классификации личности неизбежны промежуточные формы, и установление дополнительной категории для людей с перечисленными характерными признаками представляется нецелесообразным в связи с отсутствием в настоящее время достаточно убедительных аргументов.

Пограничное расстройство личности

Термин «пограничный» применяется в психиатрии двояко. Во-первых, он используется для описания симптомов и поведения, которые считаются генетически связанными с шизофренией. Эти состояния рассматриваются далее. Во-вторых, данный термин употребляют по отношению к одному из типов расстройства личности. До недавнего времени это расстройство личности не было четко определено; главная идея заключалась в том, что человек «неустойчив», но эта нестабильность обычно описывалась на языке психодинамики как слабые функции «эго».

Spitzer et al. (1979) выдвинули объективные критерии для диагностики пограничного расстройства личности, и аналогичные критерии в настоящее время включены в DSM-IIIR, где данное расстройство личности характеризуется восьмью признаками, причем для установления диагноза требуется наличие пяти из них. К указанным признакам относятся следующие: нестабильные взаимоотношения, импульсивное поведение, причиняющее вред человеку (например, неразумные траты, безудержное увлечение азартными играми, кутежи или воровство), переменчивое настроение, чрезмерная гневливость, периодически повторяющиеся угрозы самоубийства или суицидальные попытки, неуверенность насчет подлинности своей личности, устойчивое чувство скуки и «усилия, направленные на то, чтобы избежать реального или воображаемого одиночества». Эта категория очень широка, она охватывает несколько патологических аспектов личности, которые можно классифицировать иначе. Действительно, многие люди, соответствующие критериям DSM-IIIR, удовлетворяют также критериям истерического (демонстративного), нарцистического и асоциального расстройств личности (Pope et al. 1983). Поэтому пока еще преждевременно делать определенное заключение о том, представляет ли данная категория отдельную группу расстройств личности.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Этот термин применяется к человеку, который в ситуации, когда от него требуют адекватных действий, реагирует на это какой-либо из форм пассивного сопротивления, таких как оттягивание, нарочитая медлительность («копанье») или неумелость, упрямство, притворная забывчивость и необоснованная критика лиц, облеченных властью.