Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

– снижение массы тела беременной на 1–2 кг (за 2–3 дня до родов);

– понижение двигательной активности плода;

– появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

– выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева матки.

Шейка матки перед родами становится «зрелой», она становится мягкой и растяжимой, влагалищная ее часть укорачивается, канал шейки матки выпрямляется.

Течение родов во многом определяется расположением плода в матке. При нормально протекающей беременности здоровый плод принимает в матке характерное членорасположение: туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ноги согнуты и прижаты к животу, руки скрещены на груди. Его движения лишь несколько изменяют положение конечностей, не нарушая его в целом. Примерно к 30–32 нед. беременности плод занимает положение, являющееся исходным для выхода из родовых путей во время родов. Кроме членорасположения при обследовании беременных определяют положение и предлежание плода. Положение плода – это отношение его продольной оси к продольной оси матки. Различают продольное положение (тело плода располагается вдоль матки), поперечное положение (тело плода располагается поперек матки), а также косое положение (продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол). Продольное положение ребенка является нормальным и встречается в большинстве случаев; поперечное и косое положения – патологические, требующие специальных акушерских вмешательств. Предлежание плода – это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть, которая находится ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. Если над входом в таз матери находится головка плода, значит, у плода головное предлежание, если тазовый конец– тазовое. Головные и тазовые предлежания в свою очередь подразделяются на ряд предлежаний, уточняющих особенности положения плода в матке. При головном предлежании, как правило, ко входу в родовые пути голова плода обращена затылком (затылочное предлежание), что встречается в 95 % продольных предлежаний. В остальных 5 % случаев головка может располагаться теменем, лбом или лицом. При тазовом предлежании ко входу в родовые пути могут быть обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы с ножками (ягодично-ножное предлежание).

В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки, второй период – изгнание плода, третий период – последовый. В целом продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.

Первый период (раскрытие шейки матки) начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10–11 ч, у повторнородящих – 7–9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15–20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой. Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние. У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В течение первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Продолжительность этой фазы у первородящей составляет 4–8 ч, а у повторнородящей – 4–6 ч. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см. После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления.

Раскрытие зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов может выделяться небольшое количество крови, которая вытекает из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3–4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. По мере продвижения головки плода она прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место контакта головки со стенками родового канала называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние – выше пояса соприкосновения. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается, и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, – о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки – запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытым плодными оболочками – рождение в «сорочке» (рис. 49). Полное раскрытие зева матки, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод, указывает на окончание первого периода родов. Начинается второй период – изгнания.

Период изгнания охватывает время от момента полного раскрытия зева шейки матки до рождения плода. Этот период продолжается у первородящих 1–2 ч, у повторнородящих – от 5—10 мин до 1 ч. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги – это рефлекторныйакт, желание тужиться непроизвольно и неудержимо. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки плода на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путейголовку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг. Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.

Рис. 49. Расположение плода в родовом канале (по: Harms R. W., 2004)

Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, разгибательные движения. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается; за нейрождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды (рис. 50). На этом завершается второй период и начинается третий, последний, период родов – последовый.

Рис. 50. Этапы продвижения плода по родовым путям (по: Harms R. W., 2004)

Последовый период – это время от рождения плода до рождения последа. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычный розовый цвет, температура тела нормальная. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно много-рожавшими женщинами. Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям, она приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей: происходит рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).