Галлюцинации - Оливер Сакс

Джемса также занимал вопрос о том, почему подвижная вначале фантомная конечность со временем обездвиживается и начинает представляться больному «парализованной», и, таким образом, «больной даже усилием воли не может изменить [ее положение]». («В редких случаях, – добавляет Джемс, – становится невозможной даже попытка захотеть изменить положение конечности».) Джемс сумел поставить фундаментальный вопрос о нейрофизиологических основах «воли» и «усилия», хотя в то время не смог на него ответить. Этот вопрос оставался без ответа более ста лет – до того как В.С. Рамачандран в 90-е годы XX века прояснил природу «обучения» параличу фантомной конечности.

Фантомные ощущения в ампутированных конечностях являются галлюцинациями в том смысле, что речь идет о восприятии и ощущении предмета, не существующего в реальном мире, но все же фантомные ощущения нельзя полностью уподобить зрительным и слуховым галлюцинациям. Потеря зрения или слуха приводит к галлюцинациям соответствующих модальностей лишь у 10–20 процентов больных, в то время как фантомные ощущения в отсутствующих конечностях встречаются практически у всех больных. Обусловленные слепотой или глухотой галлюцинации развиваются спустя месяцы или даже годы после утраты зрения и слуха, а фантомные ощущения и боли появляются сразу после ампутации. В отличие от всех прочих галлюцинаций фантомная конечность воспринимается как неотъемлемая часть собственного тела. И, наконец, в то время как зрительные галлюцинации, возникающие, например, при синдроме Шарля Бонне, отличаются большим разнообразием форм, фантомная конечность является точной копией реальной конечности по своим размерам и форме. Больные могут ощущать болезненную припухлость на фантомной стопе, если такая припухлость имела место на стопе реальной. Человек с ампутированной рукой может чувствовать на запястье ремешок или браслет, если раньше больной носил на ампутированной руке часы. В этом смысле фантомная конечность является феноменом памяти, а не вымыслом.

Универсальность ощущения фантомной конечности после ампутации, быстрота его появления и тождественность с ощущением реальной конечности в том же месте позволяют предположить, что в каком-то смысле эти ощущения присутствуют у человека всегда, но они дремлют и пробуждаются только самим фактом ампутации. Содержание зрительных галлюцинаций определяется визуальным опытом всей предыдущей жизни – для того чтобы в галлюцинациях присутствовали люди, лица, животные, пейзажи, человек должен был предварительно видеть их наяву. Наяву надо было слушать и музыку, чтобы она являлась в слуховых галлюцинациях. Представляется, однако, что ощущение конечности как сенсорной и двигательной части организма является врожденным, встроенным, запрограммированным – и это предположение подтверждается тем фактом, что люди, рождающиеся без конечностей, могут тем не менее испытывать на их месте фантомные ощущения[95].

Главная, фундаментальная разница между фантомными ощущениями и другими галлюцинациями заключается в том, что больные могут по собственному усмотрению «двигать» отсутствующими конечностями, в то время как зрительные и слуховые галлюцинации не поддаются сознательному контролю. Этот факт подчеркивал еще Митчелл:

«[У большинства ампутантов] сохраняется способность к волевым воображаемым движениям, и очевидно, что сами больные более или менее эффективно эти «движения» выполняют. Уверенность, с какой эти пациенты описывают свои [фантомные движения, их уверенность в относительном расположении частей отсутствующей конечности, не может не удивлять]. Попытки совершить движение сопровождаются подергиваниями культи. В некоторых случаях мышцы, отвечающие за выполнение фантомных движений, отсутствуют, тем не менее и в этой ситуации движение пальцами осознается также полно и определенно, как и произвольное изменение положения конечности в тех случаях, когда мышцы частично сохранены».

Другие галлюцинации являются лишь восприятиями или ощущениями – хотя и весьма своеобразными, в то время как фантомные конечности способны к фантомным действиям. Если больному изготавливают удобный и функциональный протез, то фантомная конечность входит в него, как рука входит в подходящую ей по размеру перчатку (как говорят сами больные). В таких случаях больной пользуется протезом как естественной, настоящей конечностью. Именно такое ощущение является залогом эффективного использования протеза. Искусственная конечность становится частью тела, частью образа тела, так же как трость в руке слепого человека становится продолжением его самого. Можно сказать, что, например, искусственная нога «одевает» фантом, позволяет ему эффективно работать, придает ему предметность и способность чувствовать – настолько, что через протез больной ощущает неровности дороги не хуже, чем настоящей ногой[96]. (Так, великий альпинист Джеффри Уинтроп Янг, потерявший ногу на Первой мировой войне, сумел совершить восхождение на Матерхорн, пользуясь протезом собственной конструкции.)[97]

Можно пойти дальше и сказать, что фантомная конечность – это часть образа тела, изъятая или удаленная из своего естественного дома (тела) – и как таковая, как нечто чуждое, может стать навязчивостью или иллюзией (отсюда опасность тягостных непроизвольных движений в фантомной конечности). Заблудившийся фантом (если выражаться фигурально) тоскует по новому дому и находит его в подходящем протезе. Многие пациенты говорили мне, как беспокоят их по ночам фантомные ощущения и боли в отсутствующей конечности и какое облегчение испытывают они по утрам, ибо фантомные ощущения исчезают в тот момент, когда они надевают протез, – фантом исчезает в протезе, сливается с ним так прочно, что фантом и протез становятся одним целым.

Знание о том, что люди делают с фантомами – даже без протезов, – может стать весьма поучительным. Будучи юной студенткой, Эрна Оттен, будущая знаменитая пианистка, училась у великого Пауля Витгенштейна, потерявшего правую руку на полях Первой мировой войны, но продолжавшего играть левой рукой (и заказывавшего многим композиторам музыку для исполнения одной левой рукой). Тем не менее учил, если можно так сказать, обеими руками. В ответ на написанную мною статью Эрна Оттен написала письмо в «Нью-йоркское книжное обозрение»:

«Я много раз наблюдала, как работает культя его правой руки, когда он объяснял расстановку пальцев для исполнения нового произведения. Он неоднократно говорил мне, что я должна доверять его выбору положения пальцев, так как он продолжал отчетливо чувствовать каждый палец своей правой руки. Временами мне приходилось подолгу сидеть и смотреть, как он, закрыв глаза, показывал мне расстановку пальцев, а его культя в это время судорожно дергалась над клавиатурой. Это было много лет спустя после того, как он потерял руку».

К несчастью, не все фантомные конечности работают так безболезненно и являются такими же подвижными, как у Витгенштейна. Чаще всего фантомные конечности имеют склонность «усыхать» или «складываться» – например фантомная рука уменьшается до одной кисти, торчащей из плечевого сустава. Эта тенденция ослабевает, если фантом обретает хороший протез, которым больной все время пользуется. Фантомную конечность может поразить паралич, а при спазме «мышц» ее может скрутить болезненная судорога. У адмирала лорда Нельсона, после того как он потерял в битве правую руку, возникли болезненные фантомные ощущения. Кисть несуществующей руки казалась ему судорожно сжатой в кулак, а ногти глубоко впивались в ладонь[98].

Такие расстройства образа тела издавна казались необъяснимыми и неизлечимыми. Однако за последние десятилетия стало ясно, что образ тела отнюдь не является таким фиксированным и неподвижным, как мы думали раньше. На самом деле образ тела отличается удивительной пластичностью. В центральных представительствах фантомных конечностей могут происходить топографические изменения и реорганизации[99].

Сжатый фантомный кулак Нельсона – это пример болезненной патологической эволюции, которую может претерпеть фантомная конечность. Такие конечности – вначале живые, подвижные и послушные воле хозяина – могут почему-то становиться потом парализованными, изуродованными и страшно болезненными. До 90-х годов не было правдоподобных объяснений такому оцепенению фантомных конечностей, как не было и способов выведения их из оцепенения. Однако в 1993 году В.С. Рамачандран предложил теорию – своего рода физиологический сценарий, объясняющий прогрессирующую потерю произвольных «движений» в фантомных конечностях. Живое чувство, которое прежде могло свободно управлять движениями фантомной конечности, полагает Рамачандран, определяется способностью мозга отслеживать исполнение своих команд конечностям. Однако вследствие длительного отсутствия визуального или проприоцептивного подтверждения движения мозг в конечном счете просто бросает «конечность» на произвол судьбы. Таким образом, мозг «обучается» параличу отсутствием обратной связи. Оставалось найти способ «переучить» мозг.