Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие - Коллектив авторов

Работами С. А. Колова (2009; 2010) и С. А. Колова [и др.] (2009; 2010) выявлено, что у ветеранов боевых действий формируется целостный интегрированный комплекс устойчивых, синергично взаимосвязанных индивидуальных патологических качеств из параноидного, эмоционально-неустойчивого, импульсивного и пограничного подтипов, а также диссоциального личностного расстройства, причем ядром этого формирования является дисфункциональное состояние гнева. Характер и величина указанных взаимоотношений являются специфическими для комбатантов.

6.4.2. Типы поведенческих стратегий комбатантов

Психологическая адаптация комбатантов в послевоенный период определяется во многом их физическим и психическим состоянием, динамикой индивидуально-личностных характеристик, обусловливающими приспособление к конкретным условиям, в которые вернулись участники боевых действий. С учетом этих факторов возможно выделение нескольких основных типов целостной поведенческой стратегии комбатантов в процессе послевоенной адаптации.

Стратегия поведения комбатантов, проявляющаяся в особенностях преодоления жизненных трудностей (в том числе и заболеваний), включает в себя систему типов личностного реагирования на болезнь и возникающую при этом социальную дезадаптацию, а также особенности внутренней картины болезни. Выделяются следующие типы комбатантного поведения (Алексеева Д. А. [и др.], 1990):

– активно-оборонительный тип стратегии поведения проявляется в адекватной самооценке тяжести заболевания или в тенденции к его игнорированию. Комбатанты с такого рода стилем поведения характеризуются активным включением в работу, уходом от болезни в деятельность, сохранением активности при неудачах и выраженной личностной социально-адаптивной направленностью, что и определяет в целом достаточно устойчивую социально-психологическую адаптацию;

– пассивно-оборонительный тип стратегии поведения характеризуется тревожной, депрессивной или ипохондрической переработкой личностью как всей своей послевоенной жизни, так и восприятием какого-либо заболевания. Психическая дезадаптация при данном типе носит интрапсихическую направленность, в основе которой лежат пессимизм, отступление перед жизненными трудностями и болезнью, ориентация на рентные установки, «выигрыш от болезни»;

– деструктивный тип поведения проявляется прежде всего в нарушении социального функционирования комбатантов, нарастании конфликтности, неуживчивости, постоянной внутренней напряженности. Такого рода лицам свойственны злоупотребление алкоголем, склонность к агрессивности и суицидальным попыткам. Дезадаптация носит интерпсихическую направленность с тенденцией к противопоставлению себя обществу. Рассматривая адаптацию в целом как единый адаптационный процесс, включающий в себя физиологический и психологический (в том числе – и поведенческий) компоненты (Косенков Н. И., 1997), следует акцентировать внимание на ведущей роли последнего именно в процессах психической адаптации ветеранов локальных войн к мирным условиям жизни.

Подобные феномены в той или иной степени могут присутствовать в переживаниях комбатантов на донозологическом уровне, однако субъективно они не оцениваются как болезненные и, соответственно, не приводят к личностной декомпенсации или нарушениям социальной адаптации, а также обнаруживают различную динамику в послевоенном периоде жизни. В таких случаях правильнее говорить о своеобразных «аналогах-симптомах» в рамках психологически объяснимых постреактивных личностных изменений (психических состояниях комбатантов) в пределах нормы, обозначаемых как «комбатантная акцентуация личности» (Лыткин В. М., 2001).

Под «комбатантной акцентуацией личности» понимается совокупность приобретенных в результате боевого опыта и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий жизнедеятельности комбатантов, а проявления – различными вариантами взаимодействия нажитых (комбатантных) и изначальных характерологических черт.

Факт верификации комбатантных акцентуаций позволяет рассматривать их в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможного возникновения клинически очерченных психических расстройств различной нозологической принадлежности. В клиническом понимании такого рода динамически-ситуативные акцентуации донозологического регистра обнаруживают, как и всякие акцентуации, характерное «место наименьшего сопротивления» в виде комплекса внутриличностных боевых переживаний, входящего в противоречие с реальными условиями возвращения в мирную жизнь. Комбатантная акцентуация является динамически-ситуативным субклиническим вариантом ПТСР, на фоне которого при неблагоприятных воздействиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие коморбидных психических расстройств. Будучи неоднородными по своей феноменологии, комбатантные акцентуации могут быть подразделены в зависимости от константного типа реагирования (по сути – темперамента) на стенический, астенический и дисстенический варианты. По особенностям же социальной адаптации они могут быть разделены на конструктивные (функциональные, адаптивные) и деструктивные (дисфункциональные, дезадаптивные) разновидности в зависимости от особенностей взаимодействия социализирующей и конституционно-биологической составляющих структуры комбатантной акцентуации. В итоге речь идет о трансформации самосознания комбатантов, которое рассматривается в качестве интегральной характеристики личности и является наиболее значимым показателем социальной адаптации с учетом специфических особенностей стадий психосоциального развития личности (реально – стадий «ранней» и «средней зрелости» по Э. Эриксону (1996)). В последующем концепция комбатантной акцентуации личности получила свое развитие в работах И. В. Шадриной [и др.] (2012), которые наметили переход от этой концепции к проблеме «органической комбатантной личности».

6.4.3. Психическая патология на нозологическом уровне

На нозологическом уровне психическая патология у комбатантов наиболее отчетливо представлена в группах пограничных психических расстройств, психозов (эндоформных и экзогенно-органических) и расстройств наркологического профиля. При этом необходимо подчеркнуть следующие их клинические особенности: относительная редкость «чистых» (полностью феноменологически очерченных) ПТСР, тенденция к сочетанному проявлению тех или иных категориальных групп ПТСРс конкретной нозологической симптоматикой, а также тесное переплетение (применительно к отечественным ветеранам) собственно посттравматических и социально-стрессовых (в понимании Ю. А. Александровского) расстройств. Как отмечает Б. Д. Цыганков [и др.] (2005), тенденция к утяжелению психических расстройств у ветеранов в отдаленном периоде и оформлению их в отдельные нозологические группы обусловлена пролонгированным характером и комплексностью травматического стресса: первичная психическая травма, полученная в экстремальных боевых условиях, в дальнейшем «усиливалась» вторичной (резкая смена образа жизни, утрата прежнего круга общения, осознание последствий своего ранения, неприятие обществом боевых заслуг и т. д.); при этом вторичная по силе нередко соответствовала первичной, а по своей длительности, как правило, ее превосходила.

Пограничные расстройства проявляются, во-первых, в виде невротических состояний с преобладанием симптоматики ПТСР, которые развиваются без видимой связи с конкретной психотравмой у лиц с отчетливыми проявлениями комбатантной акцентуации на фоне относительного внешнего благополучия. Такие состояния нами условно обозначаются как «синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста» (Кузнецов О. Н., Лыткин В. М., 1992).

Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, а также оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще неверифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о «комбатантной психопатизации» в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн.

Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и в целом носили провоцирующий (когда боевая травма приводила по сути к экзацербации ранее имевшей место, латентно протекающей психической патологии) и патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации, и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий.