Внутренние болезни - Коллектив авторов

4. Симптоматическую терапию, которая включает в себя бронхолитические препараты (при необходимости) – сальбутамол (по 1 ингаляции 3 – 4 раза в день), беродуал в той же дозе, при аллергическом бронхите – дитек (по 1 – 2 ингаляции 4 раза в день).

ПНЕВМОНИЯ

Определение. Пневмония – это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Распространенность. Пневмония является одним из наиболее широко распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 – 15‰., В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмонии: в середине 1990-х годов этот показатель достиг 18 на 100 000 населения; больничная летальность в течение последнего десятилетия выросла с 1,1 % до 2,2 %. В США ежегодно выявляют около 3 000 000 больных пневмонией, причем летальность среди леченных амбулаторно составляет 1 – 5 %, а среди госпитализированных (госпитализируется лишь 20 % больных) – свыше 10 %.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. В связи с этим выделяют следующие основные виды пневмоний:

1. Бактериальные.

2. Вирусные.

3. Микоплазменные.

4. Хламидийные.

5. Легионеллезные.

6. Грибковые.

7. Паразитарные.

8. Смешанные.

9. Пневмонии без уточнения возбудителя.

К сожалению, на практике осуществление своевременной этиологической диагностики пневмоний затруднено из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований.

Поэтому, с учетом условий, в которых развилось заболевание, особенностей инфицирования легочной ткани, а также состояния иммунологической реактивности организма больного предложена следующая классификация пневмоний:

1. Внебольничная (первичная, домашняя), приобретенная.

2. Госпитальная (вторичная, внутрибольничная, нозокомиальная).

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

По клинико-морфологическим признакам выделяют:

1. Плевропневмонию (крупозную) пневмонию 1.

2. Бронхопневмонию (очаговую) пневмонию.

По распространенности и локализации пневмонии делят на:

1. Лобулярные.

2. Субсегментарные.

3. Сегментарные.

4. Долевые.

5. Односторонние.

6. Двусторонние.

По степени тяжести на:

1. Легкую.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелую.

По характеру течения на:

1. Острую.

2. Затяжную.

Выделяют также наиболее частые осложнения пневмоний:

1. Инфекционно-токсический шок.

2. Экссудативный плеврит.

3. Дистресс-синдром.

4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

5. Инфекционная деструкция.

6. Инфекционно-аллергический миокардит.

7. Бронхоспастический синдром.

Этиология. Различные инфекционные агенты могут вызывать пневмонию. Этиология первичных пневмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Типичными возбудителями бактериальных пневмоний являются:

– Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах;

– Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) – грамотрицательные палочки, вызывающие пневмонию у 5 – 18 % взрослых, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом;

– Moraxella (Branhаmella) catarrhalis – грамотрицательные коккобактерии, относительно редко вызывающие пневмонию (1 – 2 % больных) у пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом;

– Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм, лишенный внешней мембраны, – вызывает пневмонию у 20 – 30 % лиц моложе 35 лет и 1 – 9 % больных в старших возрастных группах. Для этого микроорганизма характерна мембранотропность, а также возможна внутриклеточная локализация;

– Chlamidia pneumoniae – микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2 – 8 % случаев, как правило, нетяжелого течения.

Некоторые микроорганизмы в норме редко встречаются в составе микрофлоры верхних дыхательных путей. Они обнаруживаются и могут служить причиной развития пневмонии у лиц старших возрастных групп с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями других органов и систем. К таким микроорганизмам относятся:

– Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae – возбудители первичной пневмонии (менее 5 % случаев) у больных сахарным диабетом, почечной, печеночной недостаточностью и др.

– Staphylococcus aureus – относительно редко (менее 5 % случаев) вызывает пневмонию у пожилых лиц, наркоманов, находящихся на хроническом гемодиализе, переносящих грипп.

К возбудителям первичных пневмоний обычно относят микроорганизмы рода Legionella – грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего, Legionella pneumoniae) – относительно редкий возбудитель пневмонии (2 – 10 % случаев), однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Респираторные вирусные инфекции, в первую очередь эпидемический грипп, безусловно, являются основным фактором риска развития пневмонии, однако, по мнению большинства ученых, редко вызывают пневмонию у взрослых. В то же время у детей раннего возраста вирусы могут быть причиной пневмонии, которая морфологически характеризуется поражением интерстициальной ткани межальвеолярных перегородок.

При вторичных (госпитальных) пневмониях велика роль грамотрицательных микроорганизмов и условно патогенной флоры. Это прежде всего Staphylococcus aureus, встречаемость которого составляет от 2,7 до 30 %. На долю Klebsiella pneumoniae приходится от 2,7 до 12,6 % пневмоний. Удельный вес Escherichia coli составляет от 17,3 до 32,3 %, Proteus vulgaris – от 8,1 до 24 %. Весьма существенное значение в этиологии госпитальных пневмоний имеет синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – 17 % случаев. Legionella pneumoniae весьма часто является возбудителем госпитальной пневмонии (до 33 % случаев).

Для этиологии аспирационной пневмонии характерно участие неклостридиальных анаэробов (Bacteroides spp., Micoplasma spp., Candida spp.), нередко в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой (Haemophilus influenzae, Enterobacterioceae).

В развитии пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями участвуют цитомегаловирусная инфекция, Pnemocystis carinii, патогенные грибы, микобактерии туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при других пневмониях.

Патогенез. Можно выделить четыре основных пути проникновения в легкие возбудителей пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и, следовательно, основной патогенетический механизм развития пневмонии. Необходимо отметить, что микроаспирация секрета ротоглотки является физиологическим феноменом, который наблюдается у 70 % здоровых индивидов во время сна. Однако в нормальных условиях кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивает элиминацию (удаление) инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. В случае же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при респираторной вирусной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. После проникновения бактерий в нижние дыхательные пути происходит их адгезия на поверхности эпителиальных клеток, проникновение в цитоплазму и размножение. Факторами адгезии служат фибронектин и сиаловые кислоты, содержащиеся в эпителиальных клетках щек.