Неотложные состояния у детей. Новейший справочник - Андрей Половинко

В течение первого года жизни количество эритроцитов и гемоглобина снижается, затем вновь возрастает (табл. 5). Количество лейкоцитов у детей грудного возраста колеблется от 9 · 109/л до 12 · 109/л, после года оно снижается до 6 · 109–9 · 109/л.

В лейкоцитарной формуле крови детей раннего возраста преобладают лимфоциты. У детей в возрасте от 1 месяца до 1 года количество лимфоцитов в среднем составляет 60 %, нейтрофилов – 27–30 %. После 1 года отмечается увеличение в крови нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, к 5–6 годам количество их сравнивается и составляет по 45 % (второй перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов). После 6 лет количество нейтрофилов продолжает возрастать и к 9–11 годам составляет 60 %, а количество лимфоцитов снижается до 30 %. Количество эозинофилов у детей составляет 1–3 %, моноцитов – около 10 %, тромбоцитов – 200–300 · 109/л, СОЭ – 6–10 мм/ч. Число ретикулоцитов на первом году жизни в среднем 5–6 ‰, после года – 1–2 ‰.

Анализ мочи

Анализ мочи относится к абсолютно обязательным исследованиям, проводимым при диспансерном обследовании здоровых детей и детей с различными заболеваниями.

Мочеобразование является результатом процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящих в нефронах. Нефрон состоит из клубочка, окруженного капсулой (мальпигиево тело), и почечных канальцев.

Процесс фильтрации происходит через полупроницаемый клубочковый фильтр, в результате образуется первичная моча, которая по своему химическому составу является ультрафильтратом плазмы, не содержащим белок и клеточные элементы.

Объем фильтрации зависит от количества функционирующих клубочков, скорости гломерулярного кровотока, градиента гидростатического давления между кровью в капилляре клубочка и жидкостью в бауменовой капсуле.

В канальцах происходят процессы реабсорбции, секреции и синтеза веществ. Через стенку канальцев реабсорбируются вода, глюкоза, аминокислоты, витамин С, диффундируют мочевина, углекислота и некоторые другие вещества. Клетки канальцев обладают системами активного транспорта, обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из просвета канальцев в кровь и из внеклеточной жидкости в мочу.

В клетках канальцев синтезируется ряд соединений, поступающих в кровь или мочу.

Регуляция процессов мочеобразования осуществляется нервным и гуморальным путем через гипофиз, надпочечники и др.

Дети грудного возраста выделяют относительно большее количество мочи, чем дети старшего возраста. Суточный диурез у детей 1 года – 400–450 мл, в 10 лет – 1100–1500 мл.

Цвет мочи в норме – желтый, интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов. Длительное выделение бледной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности. Примесь свежей крови окрашивает мочу в розово-красный цвет. Моча, содержащая билирубин, имеет желто-бурую окраску. Изменение окраски мочи наблюдается при приеме ряда лекарств (метиленовая синь, рибофлавин и др.) и употреблении продуктов, содержащих пигменты (свекла).

Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность мочи при отстаивании обусловлена солями. Выделение мутной мочи является признаком патологии и зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.

Моча обычно имеет слабокислую реакцию, но ее кислотность может колебаться в широких пределах (рН от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера пищи и принимаемых лекарств.

Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации в ней осмотически активных частиц и в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцев. Снижение относительной плотности мочи – гипостенурия (1002–1005 г/л) – наблюдается при обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете и др.

Изостенурия – фиксированная относительная плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010–1012 г/л), появляется при тяжелой почечной недостаточности. Повышение относительной плотности мочи может быть при больших потерях жидкости (лихорадка, понос, рвота), сахарном диабете, нефрозе и др.

Элементы осадка мочи – органические (клеточные элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли) – определяются при микроскопическом исследовании.

Органические элементы осадка:

1) клетки плоского эпителия в нормальной моче – 1–2 клетки в поле зрения; увеличение их количества свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (воспаление, гиповитаминоз А и др.);

2) клетки цилиндрического эпителия, единичные в препарате;

3) клетки почечного канальцевого эпителия; увеличение их количества наблюдается при нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите;

4) эритроциты могут быть единичные (0–1 в поле зрения). Выделение эритроцитов с мочой – гематурия. Макрогематурия определяется по изменению цвета мочи. Микрогематурия – увеличение количества эритроцитов в моче до 100 в поле зрения, не отражается на цвете мочи. Гематурия – частый симптом заболеваний мочевыделительной системы, может также наблюдаться при различных нарушениях свертывания крови (ДВС-синдром, гемофилия, тромбоцитопения и др.);

5) в нормальной моче присутствуют единичные лейкоциты (0–2 в поле зрения у мальчиков, 5–6 – у девочек). Увеличение выделения лейкоцитов с мочой – лейкоцитурия. Массивная лейкоцитурия – пиурия – всегда является инфекционной и характерна для пиелонефрита. Умеренная лейкоцитурия (до 30–40 в поле зрения) может быть и асептической;

6) цилиндры – белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковой основе различные включения (клетки, соли, жир);

7) бактериурия.

Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, сахара, желчных пигментов, ацетона и др.

Наряду с разовым исследованием мочи производят количественное определение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров либо в моче, собранной в течение суток (проба Каковского – Аддиса), либо собранной за 2 часа (проба Амбурже), либо в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

При пробе Каковского – Аддиса в норме количество эритроцитов до 1 000 000, лейкоцитов – до 2 000 000, цилиндров – до 10 000. При пробах Амбурже и Нечипоренко количество эритроцитов до 1000, лейкоцитов – 200, цилиндров – до 70.

Для оценки колебаний в течение суток количества выделенной мочи и ее относительной плотности используют пробу Зимницкого, которую проводят при обычном пищевом и водном режимах и обычной двигательной активности. Мочу собирают за трехчасовые периоды. Учитывают количество жидкости, которое получил ребенок (питье и пища). В норме суточный диурез составляет 2/3 от принятой жидкости, из них 2/3 – дневной диурез и 1/3 – ночной. Относительная плотность мочи колеблется в широких пределах: 1005–1025.

Проба Райзельмана аналогична пробе Зимницкого, но мочу собирают в те часы, когда у больного имеется естественная потребность диуреза.

Олигурия – уменьшение суточного количества мочи – наблюдается при лихорадке, обезвоживании, острой почечной недостаточности, в период образования отеков.

Анурия – диурез меньше 1/15 нормы или полностью отсутствует, всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

Полиурия – увеличение диуреза в два и более раза по сравнению с нормой, может возникнуть при обильном питье, наблюдается при сахарном и несахарном диабете, в период схождения отеков и др.

Копрологические исследования

Анализ кала (испражнений) – содержимого дистального отдела толстого кишечника, выделяющегося при дефекации, – имеет большое значение для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Копрологическое исследование включает в себя макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериологическое исследования.

Макроскопическое исследование. Консистенция каловых масс зависит главным образом от времени их пребывания в толстой кишке. Ускорение перистальтики ведет к недостаточному всасыванию воды и появлению жидкого стула, замедление – к избыточному всасыванию воды, кал становится плотным. Более жидкую консистенцию кал приобретает и при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи.

Коричневый цвет кала обусловлен присутствием в нем продуктов превращения билирубина. Неизмененный билирубин придает калу золотисто-желтый цвет, который в норме наблюдается только у грудных детей. При непоступлении желчи в кишечник кал приобретает серо-белый цвет. Цвет кала меняется при значительных кровотечениях в желудочно-кишечном тракте. Темно-коричневый (дегтярный) кал – при кровотечениях из желудка. Чем ниже по ходу кишечника расположен очаг кровотечения, тем менее выражен дегтярный цвет. При кровотечениях из толстой кишки цвет кала красный (свежей крови).