Патогенез. История мира в восьми эпидемиях - Джонатан Кеннеди

середине 1960-х годов китайское государство внедрило подход "снизу вверх" к здравоохранению, возглавляемый "босоногими врачами" (так их называли потому, что в южных провинциях они совмещали свои медицинские обязанности с работой на залитых водой рисовых полях). Это были местные жители, которые заботились о здоровье своей общины. Босоногие врачи продолжали работать неполный рабочий день в сельском хозяйстве, но также были частично врачами, частично медсестрами и частично инженерами по санитарии, которые получали от трех месяцев до года базовой подготовки по медицине и общественному здравоохранению. Их роль включала повышение осведомленности о санитарии, предоставление консультаций по планированию семьи, организацию программ вакцинации и лечение распространенных заболеваний с использованием знаний как западной, так и традиционной медицины. К середине 1970-х годов по всей стране насчитывалось 1,8 миллиона босоногих врачей, которым помогало вдвое большее число помощников. До введения этих схем медицинских кооперативов большинство населения практически не имело доступа к здравоохранению, и люди лишь спорадически участвовали в деятельности по охране общественного здоровья. Босоногие врачи заполнили этот огромный пробел и тем самым внесли значительный вклад в резкое снижение инфекционных заболеваний.

Мао умер в 1976 году, и его сменил Дэн Сяопин. Под руководством Дэн Китай начал проводить реформы, в которых экономический рост ставился превыше всего остального. По мере интеграции Китая в мировую экономику сотни миллионов людей переезжали из сельских районов в прибрежные города, чтобы работать на фабриках, производящих товары на экспорт. За несколько десятилетий Китай превратился из одной из беднейших стран планеты в глобальную экономическую и политическую сверхдержаву. Но китайская промышленная революция сопровождалась кризисом здоровья. В отличие от Англии XIX века, он возник не в бурно развивающихся городских районах: Китайские городские власти в целом активно строили системы водоснабжения и канализации. Больше всего пострадали сельские районы, во многом потому, что в ходе экономических реформ были упразднены сельскохозяйственные коммуны, а вместе с ними и бесплатная, децентрализованная, управляемая босыми врачами система здравоохранения и общественного здоровья.

Теперь люди должны были приобретать медицинскую страховку, но 90 процентов сельского населения не могли себе этого позволить; для незастрахованных один визит к врачу мог обойтись бедной семье в треть годового дохода. Работа "босоногих" врачей была заброшена, поскольку люди не хотели платить за профилактические программы общественного здравоохранения. Пациентам приходилось платить врачам даже за прививки, и в результате уровень иммунизации упал до менее чем 50 процентов. Резко возросло число инфекционных заболеваний, включая корь, полиомиелит, туберкулез и шистосомоз. На национальном уровне продолжительность жизни продолжала расти - она увеличилась с 66.8 в 1980 году до 71,4 в 2000 году, но темпы роста были в пять раз медленнее, чем в предыдущие два десятилетия, из-за растущего бремени инфекционных заболеваний среди сельской бедноты внутренних районов Китая.

За последние двадцать лет Коммунистическая партия Китая изменила свой подход, вновь взяв на себя ведущую роль в решении проблем, связанных с болезнями и бедностью. В период с 2005 по 2011 год Китаю удалось охватить медицинским обслуживанием от 50 до 95 процентов населения. Это стало выдающимся достижением для страны с населением 1,3 миллиарда человек, и стало возможным только при полной политической и финансовой поддержке государства. В результате за последнее десятилетие резко сократилось число инфекционных заболеваний, от которых теперь редко умирают дети и подростки. В то же время правительство прилагало целенаправленные усилия для улучшения благосостояния беднейших слоев населения в сельских районах. Бурно развивающаяся экономика позволила государству потратить 244 миллиарда долларов на сокращение крайней бедности, и, возвращаясь к дореформенному маоистскому подходу, более 3 миллионов партийных кадров отправились в сельскую местность, чтобы поддержать эти усилия. В 2021 году президент Си объявил, что Китай искоренил крайнюю бедность. Хотя он имел в виду национальную меру крайней бедности, которая сопоставима с шокирующе низким порогом Всемирного банка в 1,90 доллара в день, это все равно довольно большое достижение, учитывая, что еще в 2000 году почти половина населения жила за чертой бедности.

Я не собираюсь пропагандировать коммунизм. Скорее, я хочу показать, что, подобно тому как государство сыграло решающую роль в победе над инфекционными заболеваниями в Великобритании конца XIX века, оно также было жизненно важно для выхода Китая из ловушки бедности в конце XX века. Тем не менее мы не должны упускать из виду серьезные негативные стороны китайской модели развития. Улучшение здоровья и благосостояния было достигнуто несмотря на оруэлловское пренебрежение к свободе личности и правам человека - от "Великого скачка" до современного обращения с уйгурами и, конечно, реакции на Ковид-19. Несмотря на это, именно железный кулак тоталитарного государства вытащил Китай из ловушки бедности, а не невидимая рука рынка.

 

Отбросьте лестницу

Из-за отсутствия политической воли в странах Африки к югу от Сахары ежегодно умирают миллионы людей от болезней, которые можно предотвратить и вылечить. Если бы политики - как внутри страны, так и на международной арене - уделяли приоритетное внимание профилактике и лечению, то влияние инфекционных заболеваний быстро стало бы незначительным, как это произошло в Китае. Паралич в большей части Африки к югу от Сахары - это, по крайней мере, частично, наследие колониализма. Турецко-американский экономист Дарон Асемоглу демонстрирует, как характер расселения европейских колонизаторов в XVII-XIX веках определялся инфекционными заболеваниями. Там, где уровень смертности был низким - например, в Новой Англии, - люди привозили свои семьи, оседали и строили новые общества по образу и подобию тех, которые они только что покинули; в этом им помогали инфекционные заболевания, уничтожавшие коренное население. Эти колонии превратились в богатые демократические государства, которые, хотя и были несовершенны, относительно чутко реагировали на нужды избирателей.

Там, где смертность от инфекционных заболеваний была высокой, результат был совершенно иным: предприимчивые колонизаторы создавали добывающие институты, призванные заработать как можно больше денег, как можно быстрее, прежде чем они вернутся домой к своим семьям. Наиболее ярко это проявилось в Африке к югу от Сахары, где малярия и желтая лихорадка сделали этот регион практически непригодным для жизни европейцев. Асемоглу утверждает, что характер колониального государства сохранился после обретения независимости и продолжает влиять на траекторию развития бывших колоний. Соответственно, многие государства к югу от Сахары не могут или не хотят планировать и осуществлять меры в области общественного здравоохранения, необходимые для предотвращения распространения инфекционных заболеваний, - например, инвестировать в базовые системы водоснабжения, санитарии и здравоохранения. Они также не в состоянии использовать деньги, поступающие в регион - от продажи природных ресурсов, в виде займов коммерческих банков и подарков иностранных государств в обмен на политическую лояльность, - чтобы запустить процесс самоподдерживающегося экономического развития.

В тезисе Асемоглу, безусловно, что-то есть. Нам не