Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Буквальное представление об энергии, струящейся между отделами психики, несовместимо с современным неврологическим знанием. Если же рассматривать его как метафору, символизирующую конфликт между инстинктивной сферой психики человека, с одной стороны, и его социальным опытом и его совестью — с другой, то оно отражает его повседневный опыт, но мало добавляет к нему.

Условнорефлекторная и когнитивная теории

Условнорефлекторная теория предполагает, что генерализованные тревожные расстройства возникают тогда, когда реакции страха обнаруживают связь с ранее нейтральными раздражителями. Эти теории объясняют тенденцию развития обусловленных тревожных реакций с точки зрения врожденной предрасположенности, которая также отражается в чрезмерной лабильности вегетативной нервной системы. (Обзор этих теорий и возможных нейрональных субстратов реакций тревоги можно найти у Gray 1971.)

Когнитивная теория предполагает, что длительность генерализованных тревожных расстройств связана с тем, как больные расценивают свои симптомы. Больные с генерализованным тревожным расстройством часто опасаются, что ускоренное сердцебиение свидетельствует о серьезном сердечном заболевании, или же головокружение предвещает «удар», или деперсонализация является признаком начинающегося безумия. Подобные страхи приводят к дальнейшему усилению тревоги, которая, в свою очередь, усугубляет симптомы, провоцирующие страхи; таким образом формируется порочный круг.

Большинство недавно начавшихся генерализованных тревожных расстройств быстро проходят. Из тех же, которые длятся более шести месяцев, около 80 %, несмотря на усилия, прилагаемые для их лечения, продолжаются в течение трех лет и дольше (Kedward, Cooper 1966). Плохой исход можно прогнозировать при тяжелых симптомах с обморочными состояниями, ажитацией, дереализацией, истерическими проявлениями и суицидальными идеями (Kerr et al. 1974). О прогнозе тревожных расстройств, имеющих в основном соматические симптомы, можно судить на основании катамнестического исследования «синдрома усилия», проведенного Wheeler et al. (1950). Несмотря на то, что у большинства больных социальный прогноз хороший, у девяти из десяти спустя 20 лет все еще остаются некоторые симптомы. Эти данные подтверждают мнение клиницистов, что больным, приписывающим свои симптомы соматическим причинам, труднее помочь, чем тем, которые признают эмоциональную основу своего расстройства; но они также могут отражать ограниченность возможностей лечения в то время, когда это исследование проводилось. Так, в результате более современного исследования больных с тревожными расстройствами было обнаружено, что в течение шести лет наблюдения две трети больных либо выздоровели, либо у них существенно улучшилось состояние (Noyes, Clancy 1976).

Несмотря на то, что в некоторых случаях генерализованное тревожное расстройство продолжается на протяжении нескольких лет, его форма не меняется. Результаты катамнестического наблюдения показали, что частота шизофрении и маниакально-депрессивного расстройства, обнаруженных у больных генерализованным тревожным расстройством, не выше, чем в общей популяции (Greer 1969; Kerr et al. 1974). С другой стороны, краткие депрессивные приступы повторно случаются у многих больных, страдающих длительными тревожными расстройствами (Clancy et al. 1978). Именно во время таких приступов больные часто вновь обращаются к врачам.

Поддерживающие мероприятия

При большинстве генерализованных тревожных расстройств не требуется назначать анксиолитические препараты. Обычно пациенту достаточно беседы с врачом и его увещеваний. Собеседование не должно быть длительным; важно, чтобы больной чувствовал, что он полностью занимает внимание врача и что его проблемы встречают сочувствие и понимание. Нужно дать четкое объяснение любым соматическим симптомам, связанным с тревогой; например, нужно объяснить, что учащенное сердцебиение — это результат преувеличенной, по сравнению с нормальной, реакции на стрессовые события, а не признак сердечного заболевания. Необходимо помочь больному справиться или смириться с любой относящейся к заболеванию социальной проблемой. Неопределенность продлевает тревогу, а четкий план лечения помогает снизить ее. (Поддерживающая психотерапия рассматривается в гл. 18.)

Поведенческая и когнитивная терапия

Если степень тяжести генерализованного тревожного расстройства невелика, может принести пользу обучение релаксации. При регулярном применении релаксации результаты могут приравниваться к результатам воздействия анксиолитических препаратов, но многим больным не удается это делать постоянно. Обучение в группе может стимулировать мотивацию, а у некоторых больных получается лучше, если релаксация является частью упражнений йоги.

Больным с гипервентиляцией можно помочь двумя способами. Немедленная помощь — предложить вновь вдохнуть из пластикового мешка выдохнутый воздух, чтобы увеличить концентрацию двуокиси углерода в альвеолярном воздухе. Такое повторное вдыхание также является эффективным способом демонстрации взаимосвязи между симптомами и гипервентиляцией. Когда же такая взаимосвязь становится очевидной, больные могут практиковать контролируемое дыхание — сначала под наблюдением, а затем и дома.

Как объяснялось выше (см.), симптомы часто бывают устойчивыми из-за того, что они вызывают у больных беспокойство. Для таких больных обычно эффективно сочетание обучения релаксации с когнитивными процедурами (Butler et al. 1987). Такое лечение тревоги описано в гл. 18.

Лечение лекарственными препаратами

Применение лекарств при генерализованных тревожных расстройствах должно быть избирательным. Лекарства можно применять для того, чтобы быстро взять под контроль симптомы на период, пока не проявится эффект других, менее быстродействующих мер. Лекарства могут потребоваться небольшой части больных, состояние которых не улучшается после применения других методов лечения. Существует общая тенденция слишком часто и слишком надолго назначать лекарства, которой следует избегать.

Анксиолитические препараты рассматриваются в гл. 17. При генерализованных тревожных расстройствах целесообразно применять бензодиазепины длительного действия, например, диазепам в дозах от 5 мг два раза в день в легких случаях до 10 мг трижды в день в наиболее тяжелых. Анксиолитические препараты редко назначают на срок более чем несколько недель из-за риска развития зависимости. Этот риск особенно велик при одновременном приеме барбитуратов, и такого сочетания следует избегать.

Бета-адреноблокаторы рассматриваются в соответствующем подразделе гл. 17. В лечении больных с генерализованными тревожными расстройствами они имеют ограниченное применение — для регулирования сильно учащенного сердцебиения, не поддающегося анксиолитикам. При использовании этих препаратов следует тщательно учитывать противопоказания, а в остальном следовать рекомендациям, приведенным в гл. 17.

Трициклические антидепрессанты и родственные им соединения можно использовать для лечения тревожных расстройств в трех случаях. Во-первых, к ним можно прибегать, когда симптомы существующего генерализованного тревожного расстройства обострены одновременным депрессивным расстройством. Во-вторых, поскольку вероятность развития зависимости вследствие их приема меньше, чем при лечении бензодиазепинами и родственными препаратами, трициклические антидепрессанты можно использовать ради их непосредственного анксиолитического действия в тех случаях, когда имеется существенный риск развития зависимости. В-третьих, антидепрессанты можно применять при генерализованных тревожных расстройствах с частыми паническими приступами (часть группы в DSM-IIIR под названием «паническое расстройство»). Для этой цели обычно рекомендуют имипрамин (Klein 1964). При таком применении имипрамин следует вначале назначать очень маленькими дозами, чтобы избежать побочных явлений: бессонницы, возбуждения и неприятного ощущения ажитации. Первоначально, возможно, следует назначить всего лишь 10 мг в день, увеличивая дозу на 10 мг каждые три дня до 50 мг ежедневно, а затем — на 25 мг каждые 5–7 дней до достижения дозы в 150 мг ежедневно. Могут понадобиться более высокие дозы имипрамина; Zitrin et al. (1983) применяли свыше 200 мг в день, но такие высокие дозы следует прописывать только физически здоровым пациентам и даже в этом случае с осторожностью, учитывая побочные эффекты этого препарата (см. в гл.17 подраздел о нежелательных эффектах антидепрессантов).

Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) также применяются для только что описанных трех целей. Их эффект при генерализованных тревожных расстройствах впервые был описан Sargant и Dally (1962). Из-за того что они вступают во взаимодействие с некоторыми лекарствами и пищевыми продуктами, ИМАО следует оставить для тех случаев, когда попытки применить другие лекарства остаются безуспешными. ИМАО рассматриваются в гл. 17.