Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний - Бен Голдакр

Все это ложится тяжелым грузом на систему доказательной медицины, которая уже смертельно ранена низкокачественными испытаниями, которые, в лучшем случае, в не лучшем виде передаются врачам. Это просто великолепно. А сейчас перейдем к деталям.

Именно врачи принимают финальное решение о выписываемом препарате, но в реальности решение о том, какое лечение выбрать — и озаботиться ли вообще лечением, — принимают врачи совместно со своими пациентами. Здесь положение вещей как раз такое, как вам бы хотелось; но это превращает пациентов в еще один рычаг, на который нужно давить индустрии, заинтересованной в увеличении продаж.

Мы увидим в данной главе, что фармацевтические компании применяют многочисленные и разнообразные технологии: изобретение абсолютно новых заболеваний и объяснительных моделей; проплачивание групп пациентов; ведение звездных пациентов, которые борются (при помощи профессиональных пиарщиков) с правительством, которое отказало им в дорогих лекарствах и т. д. Но мы начнем с рекламы, поскольку в Великобритании идет непрекращающаяся битва за ее введение, и в сравнении с более тайными стратегиями, она кажется, несомненно, прозрачной.

Прямая реклама лекарств запрещена почти во всех экономически развитых странах с 1940-х годов, по причине того, как она работает: реклама воздействует на врача, выписывающего рецепт, и приводит к ненужному росту цен. США и Новая Зеландия (наряду с Пакистаном и Южной Кореей) изменили свое мнение в начале 1980-х и разрешили возродить этот открытый маркетинг. Однако от этого реклама не стала чьей-то чужой головной болью. Идет постоянная борьба за повторное открытие новых территорий, и в эпоху Интернета эта реклама просачивается сквозь национальные границы; но более всего эта реклама разоблачает некую чистую правду об индустрии.

Давайте взглянем на этот загадочный мир. Когда реклама вновь стала легальной в США, она могла появляться только в печатном виде, поскольку было требование включать всю информацию о побочных эффектах с этикетки лекарства. С 1997 года правила стали не такими жесткими, и сейчас побочные эффекты можно сокращать (их произносят скороговоркой в конце телевизионной рекламы). После этого изменения ежегодный рекламный бюджет фармацевтической индустрии вырос с 200 миллионов долларов до 3 миллиардов всего за несколько лет. Примечательны отдельные траты по препарату «Виокс» (161 миллион долларов), который был снят с рынка по причине серьезной озабоченности скрытой информацией, и препарату целебрекс (78 миллионов долларов), также позже снятому с рынка по причине причинения вреда пациентам.

При попытке оценки влияния этой рекламы на реальный мир были использованы разные подходы.4 В одном исследовании наблюдали за пациентами в Канаде, где прямая реклама лекарств по-прежнему запрещена, и в США. Выяснилось, что в США пациенты охотнее верили в то, что им нужен препарат, чаще спрашивали о специфическом лекарстве, рекламируемом по телевидению, и охотнее принимали рецепт на такое лекарство. Иными словами, реклама работала. Врачи в США, тем временем, чаще выражали свою озабоченность тем, были ли лекарства, запрашиваемые пациентами, подходящими.

В другом исследовании был применен более экспериментальный подход. Обученные актеры, представляющиеся депрессивными пациентами, направлялись на прием к врачам в трех американских городах (300 приемов всего).5 Все они рассказывали одну и ту же историю о плохом настроении, а затем в конце консультации им было предписано случайным выбором сыграть одну из трех ролей: попросить специфическое лекарство, проговорив его название; попросить «лекарство, которое могло бы помочь»; или ничего не просить. Те, кто делал то, на что толкает пациентов реклама, — просили специфическое лекарство, — имели в два раза больше шансов на получение рецепта на таблетку-антидепрессант. Думаете ли вы, что нечто хорошее может частично зависеть от того, будете ли вы считать эти лекарства стоящими (общие факты показывают, что они довольно неэффективны при мягкой и средней депрессии). Но каким бы ни было ваше мнение об антидепрессантах, факты очень четко показывают, что сказанное пациентами и их просьбы к врачу имеют значительное влияние на то, что прописывается. Вовлеченные и информированные пациенты — это то, что хотят видеть большинство врачей, но здесь возникает вопрос, действительно ли информация, полученная пациентами, истинно полезна и могут ли врачи противостоять нецелесообразным просьбам выписать таблетки.

Итак, в рамках того же исследования актеров-пациентов отправили к врачам, но в этот раз они рассказывали ясную историю о «нарушении адаптации», этот термин некоторые используют, чтобы описать простое явление плохого самочувствия в результате событий, происходящих в жизни. Это естественно, хоть и неприятно, и это знает любой нормальный человек, способный чувствовать, и таблетки в качестве лечения не являются хорошей идеей. Но пациенты с «нарушением адаптации», требующие таблетку с определенным названием, по-прежнему получали ее в 50 % случаев, в сравнении с 10 % случаев, относящихся к тем, кто не просил никаких лекарств. Это темная сторона рекламы, и, как врач, я всегда удивлялся людям, которые говорили, что врачи навязывают таблетки пациентам. В целом, врачи — милые люди, и они стремятся угождать. Они должны дать людям то, что те хотят, и многие пациенты убеждены, к каким бы социальным процессам, происходящим в их мире, это ни относилось, что таблетками можно все исправить. Я перефразирую для последующего в этой главе: многие люди были убеждены в том, что они пациенты.

Итак, факты показывают, что реклама меняет поведение, и меняет к худшему. И это тревожит все больше, если посмотреть на то, какие лекарства рекламируются. В одном исследовании собирались данные по 169 лекарствам, имеющимся на рынке, и искались схемы их продвижения.6  Прежде всего, лекарства рекламируются больше, когда количество потенциальных пациентов велико в сравнении с количеством нынешних пациентов. Это интересное открытие, потому что это означает, что людей превращают в пациентов, и это хорошая новость, если они больны, но плохая, если нет. Во-вторых, лекарства больше рекламируются, пока они новые. Это может казаться неизбежным, но может быть и очень проблематичным. Как мы уже видели, новые лекарства не всегда являются хорошими: это препараты, о которых у нас меньше всего данных, поскольку они появились недавно; при исследованиях их часто сравнивают с плацебо, а не с лучшими лекарствами из тех, что мы уже имеем; и в итоге, даже если они так же эффективны, как и старые лекарства, они будут дороже.

Мы уже видели, как компания AstraZeneca смогла организовать переход с омепразола на эзомепразол, лекарство типа «вот и снова я», и мы также можем взглянуть на их рекламную стратегию. Компания потратила 100 миллионов долларов на омепразол в 2000 году, это была вторая по затратам реклама в том году. Затем в 2001 году, когда патент на это лекарство был на исходе, AstraZeneca вложила 500 миллионов долларов в рекламу эзомепразола, лекарство типа «вот и снова я». Но как мы уже видели, эти два лекарства почти идентичны, и в целом эзомепразол не лучше омепразола, просто гораздо дороже.7 Рекламная кампания была высокоэффективной, и мы выбрасывали деньги на лекарство, которые ничуть не лучше уже существовавшего.

Как я уже обосновал ранее, когда вы делаете шаг в сторону от маркетинга фармацевтической индустрии, это просто процесс, в результате которого пациенты платят деньги фармацевтическим компаниям за пристрастную информацию, которая затем влияет на принятие решений по лечению, делая его менее эффективным. Это не просто моя точка зрения или интерпретация базовых принципов экономики: мы можем также понаблюдать за феноменом в реальном времени, отслеживая стоимость лекарств и их рекламный бюджет. В одном исследовании рассматривали клопидогрель, антитромбоцитарный препарат, который предотвращает свертывание крови и прописывается людям, несмотря на высокий риск разнообразных проблем с сердцем.8 Это средство популярное и дорогое: в 2005 году оно стало вторым в мире по продажам лекарством и принесло компании 6 миллиардов долларов. Клопидогрель пришел на рынок в 1999 году без рекламы и широко применялся без рекламы до 2001 года. Затем фармацевтическая компания представила телевизионную рекламу, потратив 350 миллионов долларов. Это может показаться странным, но скорость роста количества людей, принимающих лекарство, не изменилась. Итак, не изменилось ничего, кроме одного: стоимость клопидогреля поднялась на 40 центов на каждую таблетку. В результате, только в рамках программы Medicaid было заплачено на 207 миллионов долларов больше за это лекарство. Для меня этот эпизод является серьезным доказательством — если до этого еще не было очевидно, — именно пациенты оплачивают дорогие маркетинговые кампании в данной индустрии.