Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Я полагаю, что именно аффекты являются первичной системой мотивации, в том смысле, что они находятся в центре бесконечного количества приятных или фрустрирующих событий, переживаемых младенцем в окружающей его среде. Аффекты связывают серии недифференцированных Я-объект-репрезентаций, так что постепенно создается сложный мир интернализованных объектных отношений, окрашенных удовольствием или неприятных.

Но даже если аффекты создают два параллельных ряда, связывая одни интернализованные объектные отношения с опытом удовлетворения, другие – с переживаниями фрустрации, сами “хорошие” или “плохие” интернализованные объектные отношения меняются. Преобладающий аффект любви или ненависти двух рядов интернализованных объектных отношений обогащается, видоизменяется и становится все сложнее.

В конечном итоге внутреннее отношение младенца к матери, называемое словом “любовь”, есть нечто большее, чем просто совокупность некоторого количества аффективных состояний любви. То же самое верно и в отношении ненависти. Так любовь и ненависть становятся стабильными структурами психики, сохраняющими генетическую преемственность через различные стадии развития; проходя эту последовательность, они становятся либидо и агрессией. Либидо и агрессия, в свою очередь, становятся иерархически расположенными системами мотивации, проявляющимися во множестве различных аффективных состояний при разных обстоятельствах. То есть аффекты являются “кирпичиками”, составляющими влечение; в конечном итоге аффекты берут на себя функцию сигнала, активизирующего влечение.

В то же время достаточно “сырые”, недифференцированные ранние аффективные реакции преобразуются в дифференцированные аффекты с разнообразными субъективными компонентами, когнитивным измерением и поведенческими особенностями. Есть различные феноменологические классификации аффектов (Plutchik, 1980). Изменчивая природа аффективных реакций на один и тот же внешний объект и на его внутреннюю репрезентацию сама по себе не позволяет установить непрерывность в развитии бессознательных интрапсихических конфликтов посредством “первичных” аффектов.

Либидо и агрессия, тем не менее, в клинике проявляются в разнообразных аффективных установках и состояниях. Таким образом, мы можем связать множество аффективных состояний и соответствующих им объектных отношений с агрессией и либидо, или – на более ранних стадиях развития – с этими двумя влечениями, находящимися в смешанном состоянии. Кроме того, отношение к одному объекту меняется под влиянием биологической активизации новых аффективных состояний, появляющихся в процессе развития и качественно изменяющих влечение. Так, например, доэдипово либидинальное стремление к матери меняется под воздействием сексуально окрашенных аффективных состояний, появляющихся на эдиповой стадии. Эти аффекты организуются в генитальное влечение, действующее в преемственности по отношению к более ранним формам проявления либидо. Но субъективное качество и мотивационные приложения – другие. Подобным образом, агрессия, направленная на тот же объект, на который направлено либидо, также проявляющаяся в разнообразных агрессивных аффективных состояниях, превосходит каждое отдельное конкретное состояние и – особенно после соединения и интеграции агрессии и либидо – строит более сложные объектные отношения и новые формы более сложных, находящихся на высшем уровне, интегрированных аффективных состояний (таких, как печаль, нежность, вина или желание).

Должны ли мы сохранять термин влечение (drive) для обозначения этих иерархически расположенных мотивационных систем агрессии и либидо? Путаницу в этот вопрос, к сожалению, вносит результат перевода на английский слов Trieb и Instinkt, используемых Фрейдом. Фрейд предпочитал слово Trieb., которое лучше перевести как влечение, поскольку он представлял себе влечения как относительно последовательные системы мотивации психики, находящиеся на границе между телесным и психическим, в отличие от инстинктов, под которыми он понимал лишенные последовательности жесткие врожденные установки поведения.

К сожалению, “Стандартное издание” переводит Trieb чаще всего, если не всегда, как “инстинкт” (instinct). В свете современных концепций инстинкта в биологии (Tinbergen, 1951; Lorenz, 1963; Wilson, 1975), термин инстинкт приложим к врожденным паттернам восприятия, поведения, общения, психофизиологических реакций и субъективных переживаний (то есть аффектов), но к ним не подходит термин влечение, относящийся к мотивационным системам либидо и агрессии. Так представления Фрейда о психологических влечениях, отличающихся от биологических инстинктов, замечательно согласуются с современным биологическим мышлением (Kernberg, 1976).

Объяснив, как я понимаю взаимоотношения между влечениями и аффектами, я должен добавить, что влечения проявляются не просто через аффекты, но через активацию конкретного объектного отношения, включающего в себя аффект, в котором влечение представлено как конкретное желание. Бессознательная фантазия – а самые важные из фантазий имеют эдипов характер – включает в себя конкретное желание, направленное на объект. Желание есть производная влечения, оно более точно, чем аффективное состояние, и это добавочная причина, почему не аффекты, а влечения должны стоять на вершине иерархической системы мотивации.

По той же самой причине, коль скоро влечения в клинике представлены как конкретные желания, направленные на объекты, и поскольку влечения возникают в аффективно окрашенных переживаниях, относящихся к объектам раннего детства, – то не лучше ли представлять себе первоначальную систему мотивации как интернализованные объектные отношения? Не является ли поиск объекта первоначальной системой мотивации? Так считал Фэйрбейрн, и поскольку Кохут (1977) отказывается рассматривать влечения как систему мотивации на доэдиповом уровне развития, то, похоже, он тоже склоняется к такому мнению. У меня есть серьезные причины с этим не соглашаться.

Во-первых, организация внутренней реальности вокруг любви и ненависти более важна для нашего понимания преемственности интрапсихического развития, для понимания бессознательного конфликта и самих объектных отношений, чем тот факт, что эти противоречивые состояния первоначально направлены на один объект – на мать – или что на эдиповой стадии основные нужды и желания ребенка направлены на мужской и женский объекты. Взаимоотношения между либидо и агрессией, а также между догенитальными и генитальными желаниями позволяют нам объяснить противоречия в отношении к одному и тому же объекту.

Во-вторых, по самой своей природе агрессия проявляется в борьбе против интеграции объектных отношений, поскольку ее цель – устранить фрустрирующий, опасный или соревнующийся объект. Вот почему в разных теориях объектных отношений, в которых роль первичной мотивирующей системы отводится самим объектным отношениям, можно найти одну типичную особенность: недооценка важности агрессии и, следовательно, бессознательного интрапсихического конфликта.

В-третьих, фундаментальное изменение качества либидо на эдиповой стадии развития, о чем мы говорили выше, другими словами, основополагающее значение генитальной инфантильной сексуальности, есть также тема, находящаяся в пренебрежении в тех теориях, которые ставят отношение к объекту иерархически на более высокое место, чем влечения.

Возвращаясь к вопросу о силах мотивации, которые предопределяют возникновение Эго и Я, хочу заметить, что предложенная мной новая версия дуалистической теории инстинктов позволяет ответить на нерешенные Якобсон вопросы о созревании и развитии либидо и агрессии. Она также дает психоаналитическую модель раннего развития, которая отводит должное место роли аффектов в активизации ранних взаимоотношений младенца с матерью. Следовательно, она объясняет связь аффектов с интернализацией и развитием Я – и объект-репрезентаций. Я думаю, моя точка зрения сопоставима со взглядами Спитца (Spitz, 1965, 1972) на процессы организации Эго младенца и также с исследованиями Малер. Наконец, она является мостом между теорией Фрейда о происхождении Эго из системы восприятия и осознания, с одной стороны, и с его же теорией о происхождении Эго из объектных отношений – с другой. Моя теория соответствует представлениям о ранней дифференциации младенцев.

Часть IV. ГЛУБОКАЯ РЕГРЕССИЯ: ДИАГНОЗ И ТЕРАПИЯ

15. ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ В ТЕРАПИИ

Многие пограничные пациенты не меняются сколько-нибудь заметным образом, несмотря на годы терапии и вопреки всем усилиям опытных терапевтов различных ориентации. Поскольку такие пациенты меня особенно интересовали, я часто играл роль консультанта при разнообразных тупиковых ситуациях в терапии. Ниже я хочу изложить общие соображения относительно такой ситуации, когда пациент не меняется, а также предложить некоторые пути выхода из тупиков.