Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

В ситуации тупика исследование аналитиком своих собственных эмоциональных реакций, относящихся к пациенту, может быть необычайно важным для диагностики как искажений хронического контрпереноса (более тотального, хотя и менее резкого, чем острый контрперенос), так и незаметных, но мощных форм отыгрывания переноса вовне, которые иначе можно не различить. В этом смысле анализ своих эмоциональных реакций аналитиком есть “запасной” подход, который можно использовать в тех случаях, когда основной подход – непосредственное исследование переноса – недостаточно эффективен (Heimann, 1960; Kernberg, 1975).

В анализе скрытых и часто совершенно неосознанных пациентом форм “обмена ролями” с аналитиком важнейшее место занимает изучение сиюминутных эмоциональных реакций, возникающих у аналитика по отношению к пациенту. С помощью такого анализа можно также отличить реакции контрпереноса в узком смысле слова (активизацию бессознательных конфликтов аналитика в ответ на перенос пациента) от общей эмоциональной реакции аналитика на пациента. Мы знаем, что два этих типа реакций дополняют друг друга. Такое разграничение позволяет аналитику с большей легкостью исследовать моментальные изменения в его эмоциональных реакциях и фантазиях, касающихся установок пациента в данный момент, и его привычных установок; таким образом обогащается понимание вербального содержания общения пациента. Нужно ли особо подчеркивать, что, когда аналитик использует свои собственные эмоциональные реакции на пациента, это никоим образом не значит, что он ими делится с пациентом?

МЕТАПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Вернемся к рассмотрению экономических, динамических и структурных критериев Фенихеля, касающихся интерпретации сопротивления характера, прибавив интерпретацию интернализованных объектных отношений, которые выражаются через сопротивления характера. Рассматривая экономические критерии, я подчеркивал, что сначала необходимо интерпретировать материал, который доминирует в аффективной сфере. Одновременно я выражал сомнения относительно того, что близость к сознанию является столь значимым критерием, что на его основании можно было бы определить доминирование материала в сфере аффектов. Этими мыслями я руководствовался, рассматривая в своих работах сложности выбора основной – с экономической точки зрения – темы в ситуации, когда вербальное и невербальное поведение пациента противоречат друг другу.

Относительно динамических критериев интерпретации я писал (1980, гл. 10), что в случаях глубокой регрессии переноса или же у подлежащих анализу пациентов с пограничной личностной организацией преобладание механизмов расщепления над механизмами вытеснения позволяет динамически противоположным компонентам интрапсихического конфликта появляться в сознании поочередно. Это значит, что доступность для сознания сама по себе не дает нам возможности понять, с какой стороной конфликта мы имеем дело: с защитой или с импульсом. Защита и импульс быстро сменяют друг друга как разные роли активизированных объектных отношений, что типично для частичных объектных отношений; импульсы конфликта входят в сознание, они скорее диссоциированы или отщеплены, чем вытеснены. Таким образом, сознательное и бессознательное не соответствуют поверхностному и глубокому, защите и содержанию. Но, хотя топографический подход к интерпретации (организация материала от поверхностного к глубокому) и не применим при исследовании пограничных структур личности, в каждый данный момент важно определить, какое защитное Эго-состояние с каким “импульсивным” состоянием борется. Одним словом, как экономические, так и динамические критерии, сформулированные Фенихелем, вполне надежны. Это подводит нас к вопросу о структурном аспекте интерпретации сопротивлений характера при разных степенях тяжести психопатологии.

Взгляд на интерпретацию сопротивлений характера со структурной точки зрения имеет отношение к организации доминирующих интернализованных объектных отношений, активизирующихся в переносе в контексте конкретной черты характера или специфического паттерна. Когда мы диагностируем “единицы” интернализованных объектных отношений, мы диагностируем подструктуры трехчастной структуры. Фактически, мы применяем структурную перспективу там, где трехчастная структура еще (или уже) не действует. Установка пациента, как ранее упоминалось, отражает проявление Я-репрезентации, аффективными отношениями связанной с объект-репрезентацией, или же проявление объект-репрезентации (с которой пациент в данный момент идентифицируется), связанной аффективными отношениями с Я-репрезентацией (спроецированной на аналитика). В первую очередь надо принимать во внимание то, в какой степени Я – и объект-репрезентации укоренены в Эго или Супер-Эго пациента, отражают ли они достаточно цельные концепции, ценности и эмоциональные склонности Эго и Супер-Эго или же наоборот – диссоциированы или отщеплены от других репрезентаций Я и объектов. Частичные объектные отношения более непоследовательны, причудливы и фантастичны, чем цельные объектные отношения. Последние в большей мере отражают обычный опыт детства, который, хотя и подвергается вытеснению, интегрирован в Эго и Супер-Эго ребенка.

Когда мы пытаемся понять структурный аспект патологических черт характера в переносе, возникает один важный вопрос. Какой конфликт выражают активизирующиеся объектные отношения: внутрисистемный или межсистемный? И если это межсистемный конфликт, каким структурам соответствуют репрезентации Я и объекта? Или какое объектное отношение соответствует защите, а какое – импульсу конфликта и к каким структурам то и другое относится? При внутрисистемном конфликте отщепленные интернализованные объектные отношения на первый взгляд кажутся отделенными друг от друга, но они недифференцированные по своей природе. Кроме того, они интенсивные, но неопределенные и всегда в значительной степени фантастичные и нереалистичные. Их надо перевести в доступные пониманию аффективные переживания здесь-и-теперь; фантазия, воплощенная в них, где они поочередно принимают на себя роль то защиты, то импульса, должна быть прояснена в терминах того, какое отщепленное объектное отношение в данный момент выполняет защитную функцию против другого (импульса). Внимательное отношение к обмену Я – и объект-репрезентациями с аналитиком – к чередованию комплементарных ролей в переносе – должно быть интегрировано с интерпретацией этих проявлений конфликта. Для этой задачи аналитик должен достаточно быстро с помощью воображения находить логику в интеракциях, которые на первый взгляд кажутся хаотичными. Если аналитик систематически обращает внимание на чувства пациента, возникающие под влиянием Я-репрезентации или какой-то конкретной активизирующейся объект-репрезентации, это позволяет пациенту с тяжелой патологией характера, которому показан психоанализ, достичь большей интеграции и научиться чувствовать эмпатию к себе и к объектам, что способствует превращению частичных объектных отношений в целостные. В приведенной выше клинической иллюстрации мистер Т. постепенно осознал, как он идентифицируется с садистическим образом матери и со своим Я-образом обиженного и фрустрированного ребенка. Это привело к осознанию и в конечном итоге к принятию и интеграции противоречивых тенденций в самом себе – к интеграции любви и ненависти, а также образов Я, ранее спроецированных на женщин, в которых он воспринимал себя и эксплуататором, и презираемым человеком.

Когда в терапии возникает регрессивный перенос, наблюдающее Эго пациента временно устраняется. Для аналитика важно иметь четкое представление о том, как бы “нормальная” личность отреагировала при данных обстоятельствах на его интерпретацию. Эта гипотетическая “нормальная” личность обычно представлена в сотрудничестве наблюдающего Эго пациента с аналитиком. Но, возможно, такого сотрудничества совсем нет – временно оно может исчезнуть у любого пациента, а у пациента с тяжелой патологией характера оно стойко отсутствует. Поэтому при работе с тяжелыми случаями особенно важно, чтобы аналитик представлял “нормальную” часть, дополняющую регрессивное поведение пациента в данный момент. Это означает, что аналитик должен “расщепить” самого себя. Одна его часть, “переживающая”, сопровождает пациента в его регрессии и превращает его поведение в конструкцию бессознательной фантазии, которая таким образом проигрывается. Другая его часть, “отстраненная”, сохраняет объективность в те моменты, когда быть объективным чрезвычайно трудно. Для того чтобы сохранить в своем сознании границы между фантазией и реальностью, аналитик должен переносить как примитивные фантазии и эмоции, так и несоответствие между пониманием происходящего и тем уровнем, на котором возможен подход к пациенту. Аналитик должен сочетать четкие убеждения с гибкостью.