Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Эта ситуация усложняется тем, что, чем тяжелее патология характера, тем в большей мере в невербальном поведении пациента, наблюдаемом в течение недель или месяцев, проявляется парадоксальное развитие. Время от времени на любом психоаналитическом сеансе можно наблюдать хаотичные скачки, что в значительной степени затрудняет выбор центрального материала для интерпретации. И все же в течение недель, месяцев и даже лет в этом хаосе присутствует странное постоянство. Бессознательный и в высокой степени специфичный набор искажений проявляется в отношении пациента к аналитику, он связан с активизированными в качестве защиты интернализованными объектными отношениями. Надо достичь их разрешения в контексте анализа переноса, чтобы добиться значительного структурного интрапсихического изменения. Часто два взаимно противоречивых набора примитивных объектных отношений активизируются поочередно, являясь защитами друг от друга; иногда их взаимная диссоциация является основным сопротивлением, нуждающимся в проработке. Или же какое-то одно специфическое объектное отношение оказывает длительное, незаметное, но сильное влияние на взаимоотношения пациента с аналитиком, проявляясь более в искажении психоаналитической ситуации в течение долгого времени, чем в конкретном развитии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

Мистер Т. Неженатый мужчина тридцати с лишним лет, работающий в сфере социальной реабилитации, обратился за консультацией по поводу трудностей во взаимоотношениях с женщинами и с клиентами на работе, в связи с крайне ограниченной способностью переживать эмпатию. Он жаловался также на общее чувство неудовлетворенности в форме скуки и раздражения и сомневался в смысле жизни. У него было нарциссическое расстройство личности без выраженно пограничных или антисоциальных черт.

Поначалу его отношение к психоанализу и свободным ассоциациям было крайне амбивалентным. С одной стороны, он считал меня самым хорошим психоаналитиком среди сравнительно небольшого профессионального социума, где я работал; с другой стороны, он полагал, что психоанализ – достаточно старомодная техника прошлого. Он относился к моей, в его восприятии, ригидной психоаналитической позиции как к чему-то помпезному и скучному. Его собственные теоретический подход и образование были почти диаметрально противоположны психодинамической точке зрения. На ранних стадиях психоанализа мистера Т. беспокоило, интересно ли мне то, что он говорит; он подозревал меня в полном равнодушии и ему казалось, что любое движение, которое я делал, пока он лежал на кушетке, не имело никакого отношения к нему (так, он предполагал, что я навожу порядок в своей чековой книжке). Он сильно сердился, когда замечал, что я забыл какое-то имя или событие, упоминавшиеся им на предыдущих сеансах.

Свободные ассоциации мистера Т. вращались вокруг его последней партнерши. Сначала она казалась ему очень привлекательной и желанной, но затем он обнаружил в ней недостатки. Ему стало казаться, что она получает от него гораздо больше, чем он от нее, и ему захотелось разорвать эти взаимоотношения. В этом контексте его общее подозрительное отношение к женщинам и страх, что женщины его эксплуатируют, стали основными темами свободных ассоциаций. Этот страх можно было связать с отношениями мистера Т. с матерью, занимавшей видное социальное положение в провинциальном обществе и командовавшей его отцом. Пациент воспринимал ее как властную женщину, которая любит вмешиваться в чужие дела, нечестную и манипулирующую. Мистер Т. описывал отца как человека, погруженного в работу, замкнутого в себе и недоступного в течение всего его детства.

За два первых года психоанализа взаимосвязь его отношений к его девушке, к матери и ко мне становилась все более очевидной. Я изображаю ложный интерес к пациенту, а на самом деле использую его ради денег или делаю вид, что слушаю его, а сам обдумываю свои дела. Девушка притворяется, что любит его, а на самом деле лишь эксплуатирует – в социальном и финансовом смысле. Постепенно выяснилось, что сам мистер Т. обращался с ней как властный эксплуататор: он считал, что она должна угадывать его настроения и удовлетворять его потребности в то время, как сам он не обращал внимания на ее состояния. Но когда я пытался тактично показать ему его собственный вклад в их сложности, мистер Т. со злостью обвинял меня в том, что я хочу вызвать в нем чувство вины и что я веду себя по отношению к нему, как его мать. Я казался ему коварным человеком, любящим вмешиваться в чужие дела, командовать и вызывать у других чувство вины, как его мать.

Стало очевидным, что в переносе я играл роль его матери: либо я равнодушно молчал, лишь делая вид, что он мне интересен, либо мне хотелось навязать ему мои взгляды с помощью чувства вины, и я получал садистическую радость от такого контроля. Попытки показать ему, что он приписывает мне свое собственное неприемлемое поведение по отношению к женщинам, были бесплодными. Он разорвал отношения со своей девушкой и через несколько месяцев появилась новая женщина, взаимоотношения с которой быстро превратились в точную копию предыдущих.

В течение следующего года одни и те же темы, казалось, бесконечно повторялись в его свободных ассоциациях и в его отношении ко мне. Постепенно я пришел к заключению, что воспроизведение взаимоотношений с матерью в переносе и в поведении с женщинами служит целям защиты так же, как и инстинктам. Он как бы получал тайное удовлетворение (хотя бы отчасти) своей неосознанной потребности в садистическом контроле со стороны женщин, с которыми встречался. Кроме того, он проецировал на женщин образ своей матери, и это поддерживало рационализацию его нападений на них.

На третьем году психоанализа я понял, что отношения мистера Т. ко мне в переносе в основном остаются неизменными с самого начала терапии. Подобным образом его воспоминания о переживаниях детства и отношениях с матерью (на основе которых можно было объяснить его поведение с женщинами и его отношение ко мне) никак не изменили убеждений, относительно своего настоящего или прошлого, которых он сознательно держался. Я также заметил, что в его постоянном подозрительном отношении ко мне и в его злости легко зарождаются фантазии о прекращении терапии. Хотя на самом деле он не прекращал приходить ко мне, у меня не было той уверенности относительно его намерения продолжать психоанализ, какая есть по отношению к другим пациентам; хотя они могут иногда пропустить назначенный сеанс, отыгрывая вовне негативные реакции переноса, я все-таки сохраняю уверенность, что они вернутся. С этим же человеком я ощущал, что наши взаимоотношения хрупки и явно не углубляются.

Я мог также в течение нескольких месяцев наблюдать, как мистер Т. достаточно охотно слушал мои интерпретации, но затем либо сразу соглашался с ними, как бы предполагая, что он это знал раньше, или сразу не соглашался, или же пытался со мной спорить. Интерпретации, которые не принимал сразу, он просто оставлял без внимания. Иногда же он, казалось бы, очень интересовался интерпретациями и пытался пользоваться ими, консультируя своих клиентов, но я никогда не видел, чтобы во время наших сеансов он попытался воспользоваться ими для углубления понимания самого себя. Иначе говоря, его реакции по отношению ко мне отражали хроническую неспособность зависеть от меня для углубления психологического исследования. Вместо этого он вытаскивал из меня интерпретации и хотел пользоваться ими для своих целей. Описания Абрахама (Abraham, 1919), Розенфельда (Rosenfeld, 1964) и мои собственные (1975), относящиеся к нарциссическому переносу, явно подходят к данному случаю.

Когда я попытался проинтерпретировать эту динамику и с ним вместе исследовать функции его установки, оказалось, что мистер Т. защищал себя от интенсивного чувства зависти ко мне, и это заставляло его использовать все, по его мнению, новое и хорошее, что от меня исходило, для своих целей. Эта зависть и защита от нее отражали как доэдиповы, так и эдиповы конфликты. Постепенно ему стало ясно, что, хотя он таким образом может защитить себя от зависти ко мне, он отказывался использовать мои комментарии для самопознания. Это открытие вернуло нас к его изначально презрительному и скептическому отношению к психоанализу, противоположному его собственным убеждениям, которые он применял в своей работе с клиентами.

Через какое-то время мистер Т. начал понимать, что он разрывается между различными точками зрения на меня: я – инструмент, который может помочь ему разрешить его затруднения с женщинами, следовательно, тот, кому, он из-за этого завидует невыносимой завистью; и одновременно я – человек, которому совсем не в чем завидовать, подкрепляющий его убеждение, что от психоанализа ждать нечего. Анализ его установки по отношению к моим интерпретациям и, косвенным образом, анализ его резко противоречивых и постоянно колеблющихся установок по отношению ко мне усиливали в нем беспокойство и чувство одиночества во время сеансов. Он ощущал, что, даже если я прав, я делаю это, чтобы добиться торжества над ним и показать себя; поэтому он чувствовал себя обессиленным, потерянным и отвергнутым мною.