Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

В то же самое время (в типичном случае) пациент с помощью проекции приходит к убеждению, что аналитик не чувствует к нему подлинного интереса, что он замкнут на себе и лишь эксплуатирует окружающих, как и сам пациент; что у него нет подлинного знания или убеждений, лишь ограниченный набор приемов и магических процедур, которые пациенту надо изучить и включить в себя. Чем сильнее испорчено Супер-Эго пациента и чем сильнее его потребность проецировать обесцененные Я – и объект-репрезентации, тем в большей мере он подозревает терапевта в такой же испорченности и тем сильнее обесценивает его. Эту ситуацию может изменить постепенная активизация или прорыв более примитивных форм переноса, когда пациент начинает выражать параноидную подозрительность и прямую агрессию в переносе. Явный разрыв взаимоотношений, которые прежде казались “идеальными”, есть, в глубоком смысле, проявление в переносе более подлинных, хотя и амбивалентных и переполненных конфликтами, взаимоотношений, которые отражают активизацию примитивных объектных отношений.

Ниже мы рассмотрим некоторые виды хронических защит характера, которые, постепенно нарастая, могут разрушить психоаналитическую ситуацию.

ВТОРИЧНЫЕ ЗАЩИТЫ ХАРАКТЕРА

“ЛОЖНЫЙ” ХАРАКТЕР

Тут я имею в виду не “ложную” (“as if”) личность, как ее обычно описывают, а подгруппу нарциссических пациентов (упоминавшуюся в главе 11), которые как бы постоянно играют роли. Такие пациенты могут изображать “идеального пациента”, разумно вспоминая значимые события прошлого и делая драматические открытия. Они учатся “искусству свободной ассоциации”, умело переходя от чувств к мыслям, от настоящего к прошлому, от фантазии к реальности. О неподлинности таких пациентов говорит лишь тот факт, что не происходит углубления эмоционального взаимоотношения с аналитиком. Параноидные страхи, возникающие в тот момент, когда не получается сыграть свою роль в ответ на интерпретацию аналитика, направленную на само это состояние, открывают настоящую тему их конфликта. Активизация подлинных тревоги и боли может стать первым шагом к исследованию функции такого поведения.

ПАРАНОИДНЫЕ МИКРОПСИХОТИЧЕСКИЕ ЭПИЗОДЫ

Этот термин относится к состояниям некоторых нарциссических личностей после проработки нарциссических защит, а также к некоторым другим типам патологии характера, когда мощные механизмы защиты проанализированы и пациент пытается защититься от невыносимого чувства вины, сменяющегося ощущением, что аналитик яростно на него нападает. (Подробнее это описано в главе 19.) В таких ситуациях пациенту может, например, какое-то время казаться, что аналитик обманывает его, предает, искусственно провоцирует или пытается причинить ему боль, или же получает садистическое удовольствие от манипуляции пациентом. Аналитик в такие периоды может также казаться непорядочным или порочным, особенно, разумеется, пациенту, который борется с ощущением своей испорченности или непорядочности. У пациента может также появиться впечатление, что садистический аналитик пытается вызвать в нем чувство вины или стремится заставить пациента подчиниться своей ригидной конвенциональной точке зрения.

Проблема заключается в том, что такие параноидные эпизоды могут разрешаться посредством их “запечатывания”, а не в процессе подлинной проработки. В этих случаях глубокое убеждение пациента в “плохости” аналитика вытеснено или отщеплено и находится вне переноса. Такой компромисс может на время дать пациенту чувство безопасности и самоуважения, но в дальнейшем приводит к повторению аналогичных параноидных эпизодов. Убеждение пациента в том, что аналитик – “плохой”, постепенно возрастает и в конце концов приводит к тяжелому отыгрыванию вовне, к внезапному прекращению терапии или к ее искусственному завершению, когда пациент убежден, что доверять аналитику невозможно и что, прекращая терапию, он спасается от опасного врага. Лишь тяжелый опыт неудач в некоторых случаях психоаналитической терапии, когда, казалось бы, мы уже были близки к разрешению тяжелой патологии характера, научил меня распознавать такие ситуации. Я научился прорабатывать их у других пациентов, связывая такие эпизоды между собой с помощью интерпретации, анализируя патогенный процесс “запечатывания” в моменты временного улучшения, внимательно относясь непрерывности, скрытой за кажущимся непостоянством в переносе. Обобщая, можно сказать, что сопротивления характера, которые вносят в процесс психоанализа отсутствие непрерывности, являются важными причинами тупиковых ситуаций и должны настораживать аналитика, заставляя его задуматься о том, показан ли данному пациенту психоанализ.

ПРОБЛЕМА ВТОРИЧНОЙ – И ПЕРВИЧНОЙ – ВЫГОДЫ

В отличие от вторичной выгоды некоторых невротических симптомов, всем патологическим чертам характера присуща “вторичная выгода”, которую сложно отличить от первичной бессознательной мотивации, связанной с патологическими особенностями характера. Как ни странно, адаптивные качества, присущие многим типам тяжелой патологии характера, улучшают функционирование пациента и снижают его мотивацию для изменения. Классическим примером являются выгоды подростков и молодых людей, связанные с некоторыми нарциссическими чертами характера, который ухудшают прогноз терапии в этом возрасте, в то время, как прогноз в среднем возрасте у тех же пациентов лучше, поскольку выгоды, получаемые от нарциссической патологии, уменьшаются. Социальная эффективность некоторых пациентов с контрфобическим характером – еще один пример того же.

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ САДИЗМ

Тут я имею в виду некоторых нарциссических пациентов, у которых патологическое грандиозное Я пропитано примитивной агрессией и которым присущ Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).

Этим пациентам сама ситуация терапии приносит такое удовлетворение, что мотивация изменяться у них исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та степень, в какой аналитик может сохранять эмпатию к пациенту без мазохистического подчинения, и та степень, в которой аналитик может задавать четкие границы реальности, не отыгрывая вовне садистические аспекты своего контрпереноса, – важнейшие факторы для успешной работы с такими сопротивлениями характера. В этих случаях, очевидно, надо ставить вопрос о том, насколько пациенту показан психоанализ; в одних состояниях аналитик может помочь таким пациентам, в других – психоанализ противопоказан и оптимальным лечением является экспрессивная психотерапия.

ЗАЩИТА ХАРАКТЕРА, СКРЫВАЮЩАЯ ВЫТЕСНЕНИЕ: “СКУЧНАЯ” ЛИЧНОСТЬ

К данной категории относятся пациенты с по меньшей мере нормальным или чаще с высоким уровнем интеллекта, у которых механизмы вытеснения не только высоко эффективны и ригидны, но и поддерживаются патологией характера. Сложная система рационализации и контролируемого “изживания вовне” реактивных образований у таких пациентов вторичным образом защищает вытеснение или же вытеснение скрывается за бурными эмоциональными кризисами. Нелегко привязать этот паттерн к определенному типу патологии характера. Его можно наблюдать у истерической, обсессивной и нарциссической личности, иногда у пациентов, которые, несмотря на недостаток понимания эмоциональной реальности, в течение многих лет охотно ходят к психоаналитику. Эти пациенты без признаков нарциссической структуры личности, проявляя упорство, адаптируются к ситуации терапии псевдореалистичным образом, что соответствует их “надежной” адаптации к жизни вне сферы симптоматического расстройства. Для них психоанализ представляет собой как бы только возможность “поучиться”, усиливающую их адаптацию без сколько-нибудь подлинного контакта с динамическим бессознательным.

Я встречал несколько таких пациентов и был супервизором при работе с ними моих коллег. В литературе ранних лет встречаются описания пациентов, у которых бессознательное не проявлялось типичным образом, но позднее среди этой группы определились более конкретные категории: типы негативной терапевтической реакции, нарциссическая патология характера и другие защиты характера. Но я полагаю, что среди данной категории пациентов остаются случаи, которые заслуживают более глубокого исследования. Некоторые такие пациенты на сегодняшний день не укладываются в наши диагностические рамки, мы выявляем их лишь только на основании тупиковых ситуаций в анализе.

ПОЗДНИЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ

После нескольких лет систематического исследования защитных функций патологического грандиозного Я в переносе может наступить новая стадия психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой грандиозное Я распадается на свои составляющие. Пациент поведением выражает интернализованные объектные отношения в повторяющейся смене (а иногда – в обмене ими с аналитиком) репрезентаций реального и идеального Я, идеального объекта и реального объекта. Другими словами, пациент может по очереди идентифицироваться с идеализированными, грандиозными, наказывающими, фрустрирующими, манипулирующими, нечестными, садистическими или торжествующими аспектами идеализированных или реальных аспектов ранних Я – или объект-репрезентаций. При этом он проецирует на аналитика комплементарные роли наказуемого, преследуемого, презираемого, фрустрируемого, атакуемого или эксплуатируемого Я – и объекта-репрезентации. Или же пациент может проецировать компоненты репрезентаций грандиозного Я на аналитика, сам идентифицируясь с комплементарными ролями инфантильного Я и объекта-репрезентации.