Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Для практических нужд можно выделить следующие формы нарциссизма: нормальный взрослый, нормальный инфантильный и патологический нарциссизм. Нормальный инфантильный нарциссизм важен для нас лишь по той причине, что фиксация на нем или регрессия к инфантильному нарциссизму – важная черта любой патологии характера. Для таких состояний характерны нормальная, хотя и в огромной степени инфантильная структура Я и нормальный интернализованный мир объектных отношений. Нормальный взрослый нарциссизм существует тогда, когда самоуважение регулируется с помощью нормальной структуры Я, связанной с нормальными интегрированными или же цельными интернализованными объект-репрезентациями. А также тогда, когда самоуважение регулируется с помощью интегрированного, в значительной степени индивидуализированного и абстрагированного Супер-Эго и с помощью удовлетворения инстинктивных нужд в контексте стабильных объектных отношений и стабильной системы ценностей.

Для патологического же нарциссизма, в отличие от предыдущих состояний, характерна ненормальная структура Я, которая может относиться к одному из двух типов. Один такой тип был приведен Фрейдом (1914) в качестве иллюстрации к понятию “нарциссический объектный выбор”. В этом случае Я пациента патологическим образом идентифицируется с объектом, а репрезентация инфантильного Я пациента проецируется на этот объект. Таким образом создаются либидинальные взаимоотношения, в которых Я и объект обменялись своими функциями. Это часто встречается в случаях мужского и женского гомосексуализма. И снова можно сказать, что, хотя у таких пациентов нарциссические конфликты более серьезны, чем конфликты пациентов с патологией характера, возникшие на основе нормального инфантильного нарциссизма, тем не менее они соответствуют нормальному интегрированному Я и нормальному интернализованному миру объектных отношений.

Второй, более тяжелый тип патологического нарциссизма – нарциссическая личность в собственном смысле слова. Этот особый тип патологии характера предполагает наличие у пациента патологического грандиозного Я. Пациенты с нарциссическим расстройством личности по-разному функционируют в социальном мире; бывает, что на поверхностном уровне их расстройства почти незаметны. Лишь в процессе диагностического исследования таких пациентов можно увидеть их особенности: чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействие с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих, а также еще одна любопытная черта – противоречие между раздутой Я-концепцией и периодически возникающим чувством неполноценности. Им в огромной степени необходимо одобрение других, их эмоциональная жизнь бледна. Хотя обычно сознательные переживания этих пациентов относительно своего Я в достаточной мере интегрированы, – что отличает их от типичных пациентов с пограничной личностной организацией, – они не способны создавать интегрированные концепции других людей. Способность испытывать эмпатию у них крайне ограничена, а преобладающие защитные механизмы таких пациентов – те же примитивные защиты, которые характерны для пограничной организации личности.

Люди с нарциссическим расстройством личности относятся к окружающим с необыкновенной завистью: они идеализируют тех, от кого ждут приношений своему нарциссизму; тех же, от которых ничего не ждут (нередко своих прошлых кумиров), презирают и относятся к ним с уничижением. Часто в своих взаимоотношениях с другими людьми они играют роль эксплуататоров или паразитов. За поверхностной обаятельностью и заинтересованностью можно разглядеть холодность и жестокость. В типичных случаях они испытывают беспокойство и скуку, когда лишены новых источников, питающих их восхищение самими собой. Поскольку им очень нужно восхищение других людей, они нередко кажутся зависимыми. Но на самом деле они не способны быть в положении зависимости от кого бы то ни было, поскольку в глубине никому не доверяют и обесценивают всех людей, а также бессознательно “портят” то, что получили от других, и это связано с бессознательными конфликтами зависти.

При психоаналитической терапии в процессе систематического исследования патологического грандиозного Я и его разрешения с помощью интерпретации становятся явными интенсивные конфликты, в которых смешаны эдиповы и доэдиповы темы, главной из которых являются доэдипова агрессия, связанная со специфичными для таких пациентов конфликтами зависти. Другими словами, за защитной структурой грандиозного Я скрываются конфликты, типичные для пограничной личностной организации. Недостаточность объектных отношений, лежащая на поверхности, является защитой от скрытых крайне патологических интернализованных объектных отношений.

Такое описание структуры нарциссической личности имеет отношение к терапии, поскольку объясняет как развитие негативной терапевтической реакции, связанной с бессознательной завистью, так и возможность разрешения, параллельно с разрешением патологического грандиозного Я, патологии интернализованных объектных отношений. Из такой концепции психической структуры можно также сделать важные теоретические выводы. Вопреки распространенной традиционной точке зрения психоанализа, предполагающей, что тяжелый нарциссизм есть проявление фиксации на ранней нарциссической стадии развития и неспособность любить объект, можно думать, что в этих случаях развитие ненормальной любви к Я сосуществует с развитием ненормальной любви к другим. Нарциссизм и объектные отношения нельзя отделить друг от друга.

Когда нарциссическая личность достигает высокого уровня функционирования, мы видим пациента, лишенного невротических симптомов и с хорошей поверхностной адаптацией. Он почти совсем не замечает у себя признаков какого-либо эмоционального расстройства, за исключением хронического ощущения пустоты или скуки, необычайной потребности в восхищении окружающих и потребности в личном успехе, а также выраженной неспособности интуитивно понимать другого, чувствовать эмпатию или эмоционально вкладывать себя во взаимоотношения. Функционирующие на таком высоком уровне пациенты, у которых нарциссическое расстройство личности сочетается с высоким интеллектом, кажутся творческими людьми, но внимательное наблюдение за их деятельностью на протяжении длительного периода показывает их поверхностность и непостоянство. Немногие из таких пациентов обращаются к терапевту, пока не начнут страдать от сопутствующих невротических симптомов. С годами их нарциссическая патология обычно осложняется этими вторичными симптомами, отчего в среднем и пожилом возрасте их функционирование ухудшается, и – парадоксальным образом – одновременно улучшается прогноз психоаналитической терапии в среднем возрасте (Kernberg, 1980; см. также главу 4). В этот период жизни у них появляются хронические депрессивные реакции, совершенно неадекватное использование отрицания, обесценивания, иногда гипоманиакальные черты личности, являющиеся попыткой защититься от депрессии; нарастает ощущение пустоты и бессмысленности прожитой жизни.

Средние по степени серьезности случаи нарциссической патологии соответствуют только что приведенному мною описанию; обычно таким пациентам показан стандартный психоанализ.

На более тяжелом краю спектра нарциссической патологии находятся пациенты, у которых, несмотря на защитные функции патологического грандиозного Я, обеспечивающего некое постоянство в социальном взаимодействии с другими, заметны явные проявления пограничной патологии: недостаток контроля над импульсом, плохая переносимость тревоги, серьезные нарушения способности сублимировать и склонность к вспышкам гнева или хроническая злость, или же тяжелые параноидные искажения. Многим из таких пациентов больше подходит экспрессивная терапия, чем обычный психоанализ. Их терапия соответствует терапии пациентов с пограничной организацией личности (см. главы 6 и 7), модифицированной в свете психоаналитической техники, описанной ниже. Когда экспрессивная терапия противопоказана, можно рекомендовать таким пациентам поддерживающий подход.

Важнейший прогностический фактор, который надо иметь в виду при исследовании нарциссической структуры личности, – эта степень, в какой агрессия интегрирована в патологическое грандиозное Я или же, напротив, в какой она содержится в скрытом виде в диссоциированных и/или вытесненных примитивных объектных отношениях, против которых структура патологического грандиозного Я является основной защитой. Можно так описать последовательность интеграции агрессии в процессе развития: (1) примитивная диссоциация или расщепление агрессивных объектных отношений от либидинальных объектных отношений; затем (2) смешение этих примитивных агрессивных объектных отношений с производными сексуального влечения в контексте полиморфно перверсного сексуального влечения; и затем (3) преобладающее направление агрессии по каналам патологической нарциссической структуры характера, когда агрессия непосредственно пропитывает патологическое грандиозное Я. Все три такие фиксации развития или три типа регрессии можно найти у нарциссических личностей, и каждая из них по-своему проявляется в клинике.