Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

В то же время оптимальные отношения с “отражающим” Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается – согласно терминологии Кохута – “преобразующей интернализацией” идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.

Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, проистекает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации. Эти травматические события приводят к блоку развития, к фиксации на стадии архаичного инфантильного грандиозного Я и к бесконечному поиску идеализированного Я-объекта, необходимого для завершения развития психических структур. Все это и проявляется в разных типах нарциссического переноса, о которых мы говорили выше.

В процессе терапии психоаналитик должен позволить развиться нарциссической идеализации себя пациентом, не прерывая ее преждевременной интерпретацией или соотнесением с реальностью. Это дает возможность развиться полноценному зеркальному переносу. Пациент заново переживает травматический опыт раннего детства своей более зрелой психикой, и в процессе “преобразующей интернализации” в нем создаются новые психические структуры – с помощью аналитика, служащего Я-объектом. Психоаналитик должен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внимание нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента, а не производным влечений или конфликтам, возникающим в периоды нарциссических фрустраций в ситуации анализа.

Неизбежные моменты, когда психоаналитику не хватает эмпатии, создают в процессе терапии травматические обстоятельства, при которых архаичное грандиозное Я временно фрагментируется; активизируется нарциссический гнев, возникает чувство диффузной тревоги, деперсонализация, ипохондрические тенденции или даже развивается более патологическая регрессия к бредовому восстановлению грандиозного Я в холодном параноидальном величии.

При каждом таком эпизоде нарциссической фрустрации психоаналитик вместе с пациентом выясняет, где и когда аналитик не проявил надлежащей эмпатии и как это связано с подобными событиями во взаимоотношениях пациента со значимыми объектами в раннем детстве. Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники и что такая модификация стандартной психоаналитической техники отличается от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию – в отличие от “объективной нейтральности” – и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам.

Кохут считает, что есть принципиальная разница между доэдиповой или нарциссической патологией и эдиповой психопатологией, связанной с обычными неврозами и расстройствами характера ненарциссической природы. Психопатологию той стадии развития, которая начинается с образования архаического грандиозного Я и кончается преобразующей интернализацией Эго-идеала, надо исследовать с точки зрения превращений “биполярного Я” (в терминологии Кохута). Кохут предполагал, что один полюс – концентрация величия Я – собирает в себе основные амбиции раннего детства, а другой полюс – место сосредоточения главных идеализированных структур цели Я – появляется несколько позже. Эти два полюса возникают, соответственно, от материнского “отзеркаливающего” принятия, которое поддерживает “ядерное” величие, и от ее холдинга и заботы, что позволяет окутать переживания идеализированным всемогуществом Я-объекта. Основные амбиции и основные идеалы связаны между собой промежуточной областью основных талантов и умений.

Эта структура биполярного Я, по мнению Кохута, отражает как происхождение, так и локализацию ранней психопатологии, в отличие от психопатологии влечений и конфликтов, свойственной трехчастной структуре психики эдипова периода. Он придумал термин трагический человек для обозначения нарциссической психопатологии и виноватый человек — для обозначения эдиповой психопатологии, развивающейся под влиянием влечений, бессознательных внутренних конфликтов и трехчастной структуры психики. По его мнению, агрессия, жадность и ненасытность при нарциссических расстройствах личности есть следствие дезинтеграции Я, а не мотивационных факторов этой дезинтеграции.

Кохут заменил свой прежний (1971) термин нарциссический перенос (основанный на теории либидо) термином Я-объектный перенос, показывая этим, что отказался от своей концепции нарциссического и объектного либидо как качественно отличающихся друг от друга (а не определяемых объектом, на который либидо направлено). Это вполне соответствует его взгляду на раннее интрапсихическое развитие как на нечто не зависящее от судеб развития влечений, то есть либидо и агрессии. Фактически, Кохут отказывается признавать влечения и конфликты как основные силы мотивации на ранних стадиях развития. Он считает, что нормальная преобразующая интернализация идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру способствует образованию трехчастной интрапсихической структуры, предложенной Фрейдом, и открывает возможность для развития бессознательных интрапсихических эдиповых конфликтов, основанных на влечениях.

Как я уже указывал (1975), Кохут верно отобразил значение идеализации в переносе. Фактически, он сделал огромный вклад в прояснение нарциссического переноса, описав присущие тому черты грандиозности и идеализации. Но он упускает различие между патологическими типами идеализации, которые активизируются в нарциссическом переносе, и более нормальными типами идеализации, выражающими ранние защитные механизмы идеализации и их последующие модификации под влиянием интеграции объектных отношений. Таким образом, он смешивает (1) идеализацию, являющуюся частью защиты от агрессии, когда происходит защитное расщепление между идеализацией и обесцениванием, (2) идеализацию в качестве реактивного образования против вины и (3) идеализацию как проекцию патологического грандиозного Я. Принимая идеализацию в переносе, вместо того чтобы подвергнуть ее анализу, он упускает разницу между различными уровнями развития этого защитного механизма. Кохут также смешивает патологическое взаимодействие при пограничных состояниях и патологическом нарциссизме, сопровождающееся быстрым переключением с Я-на объект-репрезентации и обратно, и подлинные феномены поглощения, которые встречаются только при психозах.

Случаи, которые приводит Кохут, совсем не похожи на подлинные феномены поглощения, встречающиеся при симбиотическом переносе у шизофреников. Это отражает еще одну, более широкую, проблему: когда терапевт смешивает слова пациента о своих переживаниях с настоящей природой и глубиной его регрессии. Когда пациент говорит, что чувствует замешательство или “рассыпается на части”, это не обязательно означает, что у него “фрагментация Я”. Кроме того, Кохут не отличает патологическое грандиозное Я от нормального Я в процессе его развития в младенчестве и детстве. Следовательно, его попытки сохранить грандиозное Я и позволить ему сделаться более адаптивным приводят к тому, что патология интернализованных объектных отношений не разрешается, и это существенно ограничивает эффект проводимой им терапии.

Основная проблема теории Кохута заключается в том, что он не проводит границы между нормальной и патологической грандиозностью. Его утверждение, что линия развития Я не зависит от объектных отношений, соответствует его терапии, в которой делаются попытки сохранить, защитить и усилить грандиозное Я. Создается впечатление, что он просто стремится постепенно смягчить грандиозное Я, чтобы оно не так сильно мешало окружающим. Лишь систематический анализ позитивного и негативного переноса патологического грандиозного Я, ведущий к постепенному раскрытию его защитных функций и к его замещению нормальным Я, позволяет разрешить патологию в сфере нарциссизма и объектных отношений у таких пациентов.

Кохут пренебрегает интерпретацией негативного переноса и даже искусственно способствует развитию в переносе идеализации. Я считаю, что такой подход к нарциссическим пациентам можно назвать поддерживающим и обучающим, поскольку он помогает им рационализировать агрессивные реакции как естественное следствие недостатков других людей в их прошлом. Эта проблема постоянно возникает в клиническом материале, который приводит Гольдберг в своей книге “Психология Я: клинические иллюстрации” (Goldberg, 1978).