Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Когда непосредственно проявляются диссоциированные частичные объектные отношения агрессивной природы, мы имеем дело с нарциссической личностью, функционирующей на пограничном уровне, которой свойственны общая импульсивность, параноидные тенденции и нарциссическая ярость. Смешение примитивных агрессивных объектных отношений с частичным сексуальным влечением проявляется в пропитанных садизмом полиморфно-перверсных фантазиях и действиях. Когда же примитивная агрессия непосредственно пропитывает патологическое грандиозное Я, возникают особенно тяжелые формы патологии, которые называют злокачественным нарциссизмом (см. главу 19).

В последнем случае грандиозность и патологическая идеализация Я у нарциссического пациента могут поддерживаться ощущением триумфа над страхом и болью, для чего он стремится вызвать страх и боль у других. Сюда же относятся и пациенты, у которых самоуважение питается садистическим удовольствием или агрессией, связанной с производными сексуального влечения. Нарциссические личности, получающие наслаждение от жестокости; пациенты, которые обретают ощущение превосходства и победы над жизнью и смертью и получают сознательное удовольствие, причиняя себе серьезные повреждения; нарциссические пациенты, сочетающие в себе параноидные и эксплозивные черты личности, у которых импульсивное поведение, приступы ярости и обвинения других являются основными каналами удовлетворения инстинктов – все такие случаи могут быть проявлением смешения агрессии и патологического грандиозного Я. Для них ситуация терапии может стать стабильной отдушиной, местом для выхода агрессии, и это сильно мешает достижению структурного интрапсихического изменения.

У других же нарциссических личностей грандиозное Я в значительной степени свободно от прямо выраженной агрессии. Механизмы вытеснения защищают пациента от скрытых примитивных объектных отношений, в которых сочетаются сексуальные и агрессивные производные влечений. В таких случаях “нарциссическая ярость” или параноидные реакции появляются на поздних стадиях терапевтического процесса и не являются столь злокачественными.

Встречаются и другие пациенты, в какой-то мере способные интегрировать агрессию с помощью сублимации, что соответствует невротической структуре личности, в которой агрессия интегрирована со структурами Супер-Эго. У таких пациентов клинически более благоприятный тип агрессии, направленной на себя, они способны переживать депрессию. Некоторые же нарциссические пациенты, функционирующие на самом высоком уровне, могут с помощью сублимации интегрировать агрессию в сравнительно адаптивные функции Эго, достигая честолюбивых целей с помощью адекватной интеграции производных агрессивного влечения.

Сравнительно редко встречающимся и особенно сложным типом нарциссической личности является “ложная” (“as if”) нарциссическая личность – категория, отличающаяся от обычного типа “ложной” личности (подобной хамелеону, постоянно переключающейся с одного на другое, с ее ложной гиперэмоциональностью и псевдоадаптацией). Я называю такую личность “ложной”, имея в виду ее вторичные защиты от патологического грандиозного Я. Такие пациенты приводят на память пантомиму Марселя Марсо, в которой он одну за другой снимает с себя маски и наконец с ужасом обнаруживает, что последнюю невозможно содрать с лица. Эти пациенты переходят от действия к действию, не зная, кто есть действующее лицо, кто стоит за суммой различных ролей. Обычно такой тип характера защищает пациента от тяжелых параноидных страхов, реже – от бессознательной вины.

С точки зрения интеграции агрессии и защит от нее наименее благоприятен прогноз у пациентов, у которых само патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, и у тех, у кого вторичные “ложные” черты характера являются защитой от скрытых мощных параноидных тенденций.

Еще одним фактором, чрезвычайно важным для прогноза терапии нарциссической личности, является та степень, в которой нарциссическая патология характера включает в себя антисоциальные тенденции. Чем сильнее они выражены, тем хуже прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере, в какой выражен недостаток интеграции нормальных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также обратная зависимость между антисоциальными тенденциями и качеством объектных отношений. Особенно плох прогноз в тех случаях, когда антисоциальные тенденции сочетаются с садистическим характером патологического грандиозного Я или с прямыми проявлениями выраженно садистического сексуального поведения.

12. ТЕХНИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

Наиболее важным аспектом психоаналитической терапии нарциссической личности является систематический анализ патологического грандиозного Я, постоянно проявляющегося в переносе.

Яркой особенностью нарциссической патологии характера является то, что патологическое грандиозное Я в переносе используется для одной очевидной цели: чтобы избежать проявлений диссоциированных, вытесненных или спроецированных аспектов Я – и объект-репрезентаций, примитивных объектных отношений. Когда в психоаналитической ситуации активизируется грандиозное Я, пациент устанавливает непреодолимую дистанцию, становится эмоционально недоступным. В человеческих взаимоотношениях между пациентом и аналитиком внешне незаметно, но устойчиво отсутствует нормальная “реальная” сторона, отсутствуют отношения, при которых пациент относился бы к аналитику как к живому человеку. Активизация патологической идеализации своего Я у пациента, чередующаяся с проекцией этого идеализированного Я на аналитика, оставляет впечатление, что в комнате присутствует лишь один идеальный великий человек, которому скрыто воздается восхищение. Частый ролевой обмен между пациентом и аналитиком подчеркивает этот устойчивый по своей сути паттерн переноса.

Я уже подробно описывал (1975) проявления такого вида переноса, его службу примитивным механизмам защиты и их функциям, а также анализ различных его аспектов. Сейчас я хочу лишь подчеркнуть, что аналитик среди всего прочего должен анализировать типичный механизм всемогущего контроля, с помощью которого пациент пытается навязать аналитику определенную роль согласно своим нуждам. Аналитик должен производить впечатление блестящего и умного, чтобы пациент чувствовал, что посещает величайшего терапевта всех времен и народов. В то же время аналитик не должен быть чересчур умным, иначе он пробудит в пациенте зависть и возмущение. Аналитик должен быть таким же хорошим, как пациент – но не лучше (чтобы не возбуждать зависти) – и не хуже (чтобы не вызвать в пациенте обесценивающее презрение и ощущение полной потери).

Когда аналитик отказывается удовлетворять ожидания пациента и выражать восхищение, которое поддерживает грандиозное Я, а вместо этого предпринимает систематические попытки помочь пациенту понять природу переноса, это обычно вызывает у пациента злость, гнев или внезапную реакцию обесценивания аналитика и его слов. Обычно подобные реакции следуют за тем моментом, когда пациент чувствует, что аналитик его понял или чем-то ему помог; понимание и помощь заставляют пациента с болью осознавать, что аналитик автономен и независим от него. Терпимое отношение аналитика к таким приступам гнева и презрения, интерпретация, объясняющая причину таких реакций, постепенно позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты переноса: интегрировать идеализацию и доверие с яростью, презрением и параноидной недоверчивостью.

За явной и простой активизацией нарциссической ярости лежит активизация специфических примитивных бессознательных интернализованных объектных отношений прошлого – обычно расщепленных – и объект-репрезентаций, отражающих смешение эдиповых и доэдиповых конфликтов. В этом контексте периоды пустоты, сопровождающиеся ощущением, что “ничего не происходит” в терапии, можно понимать как активное бессознательное разрушение пациентом того, что он получил от аналитика, как проявление неспособности пациента переживать зависимость от аналитика, являющегося дающей материнской фигурой.

Настойчивое стремление пациента добыть от аналитика знание и понимание, чтобы включить их в себя как нечто полученное силою, а не как дар, принимаемый с благодарностью, есть бессознательное разрушение того, что пациент получает, сложная эмоциональная реакция, впервые описанная Розенфельдом (1964), на разрешение которой обычно уходит много времени. В типичных случаях длинные периоды интеллектуального самоанализа, во время которых пациент обращается с аналитиком так, как будто того не существует (что может порождать негативный контрперенос в форме скуки), сменяются или перемежаются другими периодами, когда пациент страстно ждет интерпретаций и принимает их, пытаясь опередить аналитика в своих догадках, быстро инкорпорирует то, что услышал, как будто бы уже давно это знал сам, и в очередной раз, как только усваивает это новое знание, начинает чувствовать пустоту и неудовлетворенность, как если бы не получил ничего.