Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

ПОЗДНИЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ

После нескольких лет систематического исследования защитных функций патологического грандиозного Я в переносе может наступить новая стадия психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой грандиозное Я распадается на свои составляющие. Пациент поведением выражает интернализованные объектные отношения в повторяющейся смене (а иногда – в обмене ими с аналитиком) репрезентаций реального и идеального Я, идеального объекта и реального объекта. Другими словами, пациент может по очереди идентифицироваться с идеализированными, грандиозными, наказывающими, фрустрирующими, манипулирующими, нечестными, садистическими или торжествующими аспектами идеализированных или реальных аспектов ранних Я – или объект-репрезентаций. При этом он проецирует на аналитика комплементарные роли наказуемого, преследуемого, презираемого, фрустрируемого, атакуемого или эксплуатируемого Я – и объекта-репрезентации. Или же пациент может проецировать компоненты репрезентаций грандиозного Я на аналитика, сам идентифицируясь с комплементарными ролями инфантильного Я и объекта-репрезентации.

Эта стадия редко достигается раньше, чем на третьем году психоанализа. Если она не достигается к пятому году, следует поставить под вопрос саму возможность разрешения патологического грандиозного Я пациента. Чаще же всего проработка этой стадии продолжается с третьего года до завершающей стадии психоанализа. На окончательных этапах разрешения грандиозного Я ситуация напоминает обычный психоанализ, поскольку пациент уже может реально зависеть от аналитика, может исследовать как свои эдиповы, так и доэдиповы конфликты, отличая одни от других. Одновременно происходит нормализация как его патологических объектных отношений, так и нарциссических механизмов регуляции.

Поскольку патологическое грандиозное Я защищает пациента от сильных внутренних конфликтов, типичных для пограничной патологии, бессознательные конфликты, возникающие на этой стадни в переносе, удивительным образом похожи на те, что мы встречаем при пограничной личностной организации вообще.

За эти годы обычно устанавливается рабочий альянс, который предохраняет от развития психотической регрессии в переносе, дает аналитику возможность, не покидая позиции технической нейтральности, контролировать серьезные случаи отыгрывания вовне и способствует развитию у пациента наблюдающего Эго и надежных объектных отношений с аналитиком. Все это позволяет проводить психоанализ, не устанавливая параметров техники, что часто бывает необходимым при терапии нарциссических пациентов, функционирующих на пограничном уровне.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности часто можно наблюдать чередование периодов идеализации и периодов открыто негативного переноса, в процессе чего описанная выше патологическая нарциссическая идеализация постепенно сменяется идеализацией более высокого уровня. Важно исследовать изменение природы вновь появляющейся идеализации в эти периоды. На более высоком уровне, в отличие от нарциссической идеализации, пациент уже воспринимает аналитика не как проекцию своего идеализированного Я (нарциссическая идеализация), но как идеальную родительскую фигуру (возможно, как комбинацию родителей), которая способна переносить агрессию пациента и при этом не нападать на него в ответ и не разрушаться под ее воздействием. Такая более зрелая идеализация содержит в себе элементы вины, признак того, что пациент признает свою агрессию; она также содержит благодарность аналитику за его доверие и веру в пациента, проявляющиеся в стойком, хотя и тактичном, признании истинности всего того, что происходило в терапевтических взаимоотношениях.

Периоды, когда перенос преимущественно негативен, сопровождающиеся нарциссическим гневом, активизацией взаимоотношений с пугающей, садистической, нечестной и манипулирующей материнской фигурой или с фигурой, в которой смешаны черты матери и отца, могут постепенно привести к тому, что пациент поочередно идентифицируется с садистическим родительским образом и с комплементарным образом преследуемой жертвы родительской агрессии. Таким образом он идентифицирует себя и аналитика с ранее диссоциированными или расщепленными Я – и объект-репрезентациями. Анализ такой череды оживающих в переносе Я – и объект-репрезентаций, представляющих конкретную “единицу объектных отношений”, может постепенно привести к интеграции этих диссоциированных или расщепленных идеализированных частичных объектных отношений, так что Я-репрезентации постепенно собираются в целостное Я, а объект-репрезентации – в цельную концепцию родительских объектов.

На поздних стадиях терапии, после того как систематическая интерпретация позитивного и негативного переноса создала условия для преобразования частичных объектных отношений в полные (другими словами, после достижения постоянства объекта с интеграцией хороших и плохих Я-репрезентаций и хороших и плохих объект-репрезентаций), разрешение патологического грандиозного Я и вообще нарциссических сопротивлений приводит к появлению нормального инфантильного нарциссизма в контексте анализа смешанных эдиповых и доэдиповых взаимоотношений.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности нормальная способность быть в зависимости от аналитика постепенно замещает предшествовавшее состояние неспособности зависеть от него. Теперь пациент может пользоваться интерпретациями для исследования себя, а не в качестве отправной точки для жадного присвоения тайного знания, которым обладает аналитик. Теперь пациент способен говорить о себе аналитику, раньше же он говорил, обращаясь сам к себе, или же платил словами аналитику за свое удовлетворение. Пациент в этот момент открывает новые источники удовлетворения и безопасности, связанные с тем, что он может узнавать себя, творчески решать свои проблемы, и прежде всего с ощущением внутренней безопасности из-за того, что он обладает интернализованными хорошими объект-репрезентациями, полученными от аналитика.

Ощущение внутреннего богатства, основанное на благодарности за то, что он получил, и вера в свое благополучие в типичном случае уменьшают реакции зависти пациента и его потребность обесценивать других, порождаемую завистью. Параллельно пациент открывает в себе более сильную способность учиться – в эмоциональном и интеллектуальном смысле. Одним словом, он постепенно освобождается от ощущения внутренней пустоты, от патологических страстных амбиций и от хронического чувства скуки и беспокойства.

В сфере сексуальных конфликтов, помимо активизации и потенциального разрешения эдиповых конфликтов, смешанных с дрэдиповыми темами, пациент приобретает умение переносить и разрешать зависть к другому полу, имеющую глубочайшие доэдиповы корни. Это один из основных аспектов сексуальных трудностей нарциссической личности и главный источник бессознательного отвержения такими людьми своей сексуальной идентичности, ограниченной “всего-навсего лишь одним полом”. Грюнбергер (Grunberger, 1979) описал бессознательные нарциссические фантазии, в которых пациент видит себя двуполым существом, что защищает его от зависти к другому полу. С клинической точки зрения можно отметить, что, когда такая бессознательная фантазия меняется и тема зависти проработана, у нарциссического пациента появляется способность влюбляться и сохранять отношения любви. Он может устанавливать, в частности, конкретные сексуальные и эмоциональные связи, в которых хранит верность, не чувствуя, что ему постоянно чего-то не хватает (Kernberg, 1976). На том этапе, когда разрешается бессознательная чрезмерная зависть к другому полу, у пациента появляется новая эмоциональная способность – способность чувствовать ревность. Так, ощущая боль, он впервые приобщается к “треугольным” конфликтам эдиповой стадии.

Я уже подчеркивал чрезвычайную важность систематического анализа нарциссических сопротивлений переноса, то есть трансферентных сопротивлений патологического грандиозного Я. Это не предполагает, что в терапии пациентов с нарциссической патологией все распланировано искусственным образом. Во многих случаях на начальных стадиях терапии на первом месте стоят невротические конфликты, проистекающие из различных внутренних источников или связанные с проблемами в реальности. Аналитик должен сначала заниматься тем, что выступает на первый план в аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. Рано или поздно в анализе наступает момент, когда основной эмоциональной темой становится нарциссический перенос, и тогда следует заняться его проработкой и разрешением.

Эта задача сложна по той причине, что нарциссическая патология, как и всякая патология характера, проявляется преимущественно, в невербальном поведении пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только оживление в переносе конкретных объектных отношений прошлого, но и более общее, скрытое и, несмотря на это, мощное бессознательное стремление пациента устранить все конкретные “реальные”, прошлые и настоящие, объектные отношения, устранить всё за исключением патологического грандиозного Я.