Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний - Бен Голдакр

У них уже будут наготове фразы, чтобы ответить на возражения со стороны врачей. Один торговый представитель сказал мне, что никогда не видел врача, вытаскивающего научную статью в ответ на его заявления, если такая статья не была вручена ему представителем конкурирующей компании. Как только торговые представители узнают, какие возражения и какие публикации имеются у конкурентов, они могут обсудить это с отделом маркетинга и разработать опровержения, готовые к выходу в любом направлении на их участке. Если вопрос поднимается более одного раза, его можно передать по цепочке, и все торговые представители, занимающиеся этим лекарством, будут обучены тому, как бороться с этими новыми возражениями по поводу прописывания их препарата, регулярно высказываемыми врачами, натасканными конкурентами.

Поскольку большинство медицинских торговых представителей охватывают определенное количество врачей и ставят перед собой цель встречаться с каждым из них каждые три месяца или около того, отслеживание и опровержение на таком уровне довольно легко организовать. Также у них есть флешкарты или презентации на iPad с брендингом компании, ключевыми словами об их лекарствах и вводящими в заблуждение диаграммами. Иногда эти диаграммы играют с нами в те же игры, что и газеты и политические проспекты: вертикальная ось, например, которая не начинается с нуля, преувеличивая умеренную разницу. Но иногда они бывают хитрее: на графике гистограммы может быть отражена огромная разница между людьми, например, принимающими лекарство торговых представителей, и людьми, принимающими другое лекарство, но «другое лекарство» при более пристальном изучении оказывается какой-то ерундой.

Они также раздают подарки, хотя правила по этому вопросу всегда переменчивы и варьируются от страны к стране. С мая 2011 года в Великобритании было запрещено принимать от фармацевтической индустрии рекламные ручки, кружки и брелоки. Хотя, думаю, этими подарками достигалось немногое и у них был существенный недостаток: они были очевидно сомнительными. Теперь врач может положить конец тому, чтобы его кабинет был испещрен логотипами фармацевтической компании — на шариковых ручках, календарях, стикерах, что не так уж хорошо выглядит.

В любом случае знаю по собственному опыту, любые правила применяются гибко. Пару лет назад, когда предполагалось, что подарки должны стоить менее 6 фунтов стерлингов и иметь пользу с точки зрения медицины, оправдания часто бывали поверхностными. («Возможно, врач захочет выпить чаю из шикарной фляжки во время приема на дому».) И я до сих пор не понимаю, как ноутбуки, раздаваемые для «совместной работы над проектом» врачам, которые, я знаю, будут читать эту книгу (я лучше не буду их называть), вписываются в правило о 6 фунтах.

Интересным является вопрос о том, почему эти подарки работают, поскольку они имеют весьма скромную ценность, если оставить в стороне крайние случаи открытых взяток. Социологи, пишущие о медицинских торговых представителях, предполагают, что, даря подарки, они становятся частью социального ландшафта; и также у врачей развивается бессознательное чувство обязательства, долга, который нужно заплатить, особенно когда через общественные мероприятия закладываются более серьезные отношения.67 В некотором смысле это очевидные соображения, применяемые к технологиям продаж во многих сферах: насколько просто дать пинка кому-либо под зад и не принимать во внимание его мнение, после того как вы вместе смеялись, напившись за обедом? Но в любом случае, как с большинством анестетиков, мы не знаем, как они работают, но мы знаем, что они действительно работают. Даже там, где подарки попадают под нормирование, гостеприимство все равно имеет место; и понятно, что обеды, проезд и жилье все равно будут доступны, как и раньше. Поверхностный просмотр сайта организации PMCPA показывает, что правила регулярно нарушаются в ощутимых пределах. Имеют место странные визиты в стриптиз-клуб, полеты бизнес-классом по всему миру, отели, приспособленные для игры в гольф, и так далее.68 В одной недавней работе рассматривается неблагоразумный документ по конференции от компании Cephalon, в котором описывается, как компания оплатила врачам образовательную медицинскую конференцию в Лиссабоне. Помимо указания на обеды стоимостью 50 фунтов за человека и счета за крепкие напитки и коктейли, выпитые в баре, там были такие комментарии: «обед был фантастическим», «ночь вновь прошла великолепно», «потом мы были в нескольких барах и клубе до 3 утра» <…> и хорошие фото в качестве доказательства!!!69 «Всем клиентам было оказано должное внимание, и велись положительные разговоры об эффенторе — давайте убедимся в том, что сейчас они начнут ее выписывать!» Случаи, доходящие до публики, всего лишь верхушка айсберга, поскольку исследовательская работа проводится в недостаточном объеме или не проводится вообще, и мы узнаем о происходящем не так часто, как хотелось бы, например от врачей, которые пишут отчеты властям. Поездки, подобные описанной выше, используются для того, чтобы оказывать влияние на врачей, прописывающих лекарства таким пациентам, как вы. Иногда это сопровождается попойкой, иногда нет, но, в любом случае, факты показывают, что это эффективно меняет поведение.

В одном классическом исследовании изучалась группа врачей до и после поездки на симпозиум с полным обеспечением, который проводился на «популярном южном курорте».70 Перед отъездом, как вы ожидаете, большинство из них думало, что это не изменит их отношения к назначению лекарств. После возвращения назначение ими лекарств компании увеличилось в три раза. Фактически, эта тенденция стала столь распространенной, что отдел по борьбе с экономическими преступлениями заявил в 2011 году, что воспользуется новым законом «О борьбе со взяточничеством» 2010 года, чтобы исследовать корпоративные мероприятия врачей, медсестер и менеджеров из системы здравоохранения, которые выходят за рамки «разумных рекламных трат». Когда узнаешь, что врачи, медсестры и менеджеры могут стать специальной группой в исследовании по вопросам подделок и взяток в связи с проявлением «гостеприимства» и прочими контактами с торговыми представителями, становится понятно, что проблема существует.

Помимо всего описанного, медицинские торговые представители являются проводниками потока прочих выгод. Они становятся ушами и глазами компании на местах, собирая информацию о местных «авторитетных лидерах», старших или харизматических врачах, которые оказывают влияние на своих коллег. Этим людям уделяют особое внимание, но также — если им уже нравится ваше лекарство — за них берутся всерьез: выделяется дополнительный штат и используются методы воздействия, о которые я вам вскоре расскажу.

В нашей истории происходит одно финальное искажение информации. Люди, работающие в командах по продажам лекарств, часто получают деньги за результат. Как они могут узнать, какие препараты прописывает врач, когда информация находится только в карте пациента и у врача в записях? В США данные по рецептам, выписанным конкретным пациентам, свободно продаются, и это стало одним из самых прибыльных информационных рынков в сфере здравоохранения. Хотя это могло бы быть сюрпризом для пациентов, американские фармацевты продают сведения из своих рецептов таким компаниям, как Verispan, Wolters-Kluwer (научное издательство) и IMS Health.71 Одна только последняя компания имеет данные о двух третях всех рецептов, когда-либо заполняемых местными фармацевтами.

Имена пациентов удаляют (хотя если вы единственный человек в городе с рассеянным склерозом, каждый может посмотреть, что вы принимаете), но, что гораздо важнее медицинским торговым представителям, вовлеченные в это врачи поддаются учету. Используя эту информацию, компания может видеть, какие именно лекарства назначают людям. Можно отработать коммерческое предложение и получить подтверждение того, что врачи сдержали обещание, данное медицинским торговым представителям.

Эти обещания очень важны в мире медицинских торговых представителей: они присядут, объяснят выгоды своего препарата и попытаются заставить врача придерживаться конкретного плана, например, попробовать на пяти пациентах, которые придут к нему с диагнозом X, новое лекарство. С помощью легкого группового давления и убедительного аргумента можно получить обещание, и его выполнение отслеживается с помощью данных института медицинской статистики. В результате предпочтения врачей можно регулировать, и можно спланировать специальное давление перед следующим визитом. Чтобы было легче убеждать, представитель может спросить: «Почему вы прописываете более дешевое лекарство, доктор, когда у нашего средства меньше побочных эффектов? Посмотрите на подтверждающую диаграмму, где сравниваются два препарата». Также «распространитель», как его называют на жаргоне представителей, может спросить: «Почему вы назначаете такую произвольную смесь антидепрессантов одного и того же лекарственного класса?»