Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

Вопреки популярному мифу, те, кто говорит о самоубийстве, скорее всего, и могут себя убить. Делающие попытку склонны ее повторять; собственно говоря, наилучший предсказатель фактического самоубийства — попытка к нему. Никто этим обстоятельством особенно не пользуется. В исследовании методов лечения, проведенном в 1999 году Марией Окуэндо, указывается, что, хотя «клиницисты могли бы использовать факт суицидальной попытки в прошлом как знак предрасположенности к будущим попыткам, пациентов с такой историей болезни лечат не более интенсивно, чем других. Остается невыясненным, что происходит с пациентами, зачисленными из-за предыдущих попыток в группу повышенного риска самоубийства при тяжелой депрессии, — то ли их не считают принадлежащими к группе риска, то ли не предоставляют адекватного соматического лечения, несмотря на признание врачом их повышенной уязвимости».

Хотя обобщающие экзистенциальные доводы захватывают, реальность самоубийства не возвышенна, не чиста и не философична, а отвратительна, грязна и телесна. Мне приходилось слышать высказывания, что депрессия — это «все равно что живая смерть». В «живой» смерти нет ничего хорошего, но в отличие от «мертвой» смерти она допускает целый спектр улучшений. Окончательность самоубийства делает его проблемой, превосходящей все обсуждаемые в этой книге, а способность антидепрессантов предотвратить самоубийство требует немедленной оценки, чтобы можно было ввести в обиход соответствующие лекарства. Исследователям, работающим в фармацевтической индустрии, отслеживать суицидальность трудно, тем более что доходящее до апогея самоотвержение за «долгосрочный» 12-недельный контрольный период обычно не наступает. Ни один из препаратов класса SSRI, самых популярных в мире антидепрессантов, не наблюдался в отношении способности предотвращать самоубийство. Из числа других препаратов наиболее придирчиво тестировали литий — уровень самоубийств среди пациентов с биполярным расстройством, переставших принимать литий, повышается в шестнадцать раз. Некоторые снимающие депрессию препараты могут усиливать порывы к самоубийству, потому что они вообще усиливают любые побуждения; лекарства могут запускать в действие механизм самоуничтожения, выводя человека из оцепенения депрессии. Важно различать это «включение» и фактическую причинность. Я не верю, что самоубийство бывает непосредственным результатом воздействия лекарства, если суицидальность не была уже какое-то время в человеке сильна. Перед тем как прописать человеку активизирующий антидепрессант, с ним надо осторожно побеседовать. ЭШТ может немедленно снять настойчивые или маниакальные суицидальные импульсы. Одно исследование выявило в девять раз более высокую частоту самоубийств среди тяжелобольных и принимающих лекарства по сравнению с такими же больными, проходящими ЭШТ.

Примерно в одно время с Дюркгеймом Фрейд предположил, что самоубийство часто является направленным на себя порывом убить кого-либо другого. Психолог Эдвин Шнейдман позже скажет, что самоубийство — это «убийство, развернутое на сто восемьдесят градусов». Фрейд постулировал, что «инстинкт смерти» всегда состоит в неустойчивом равновесии с инстинктом жизни. Это упоение смертью, безусловно, существует, и оно, несомненно, ответственно за самоубийство. «Два основных инстинкта действуют друг против друга или объединяются друг с другом, — писал Фрейд. — Так акт еды есть уничтожение объекта с конечной целью соединить его с собою, а половой акт есть акт агрессии с целью достичь самого близкого союза. Одновременное и взаимно противоположное действие двух основных инстинктов порождает все разнообразие явлений жизни». Самоубийство в этом контексте есть необходимый элемент, контрастирующий с волей к жизни. Карл Меннингер[64], много писавший о самоубийстве, говорил, что самоубийство требует совпадения «желания убить, желания быть убитым и желания умереть». Г.К. Честертон писал в том же духе:

Человек, убивающий человека, убивает человека.

Человек, убивающий себя, убивает всех.

Если говорить о нем, то для себя он стирает с лица земли весь мир.

Когда мы противостоим хроническому стрессу, против которого все мы вооружены, то полагаемся на нейромедиаторы, работающие в режиме перегрузки. Выброс нейромедиаторов во время внезапного стресса не может поддерживаться в течение более продолжительного стресса. Поэтому у людей, подверженных хроническому стрессу, есть тенденция к истощению нейромедиаторов. Суицидальная депрессия, судя по всему, имеет отличительные нейробиологические свойства, которые могут быть причиной суицидального поведения, а могут просто отражать существующие суицидальные тенденции. Фактические суицидальные попытки обычно провоцирует внешний стресс, который часто вызывается потреблением алкоголя, острой физической болезнью или тяжелыми жизненными событиями. То, насколько человек склонен к самоубийству, определяется его личностью, генетикой, детством и воспитанием, алкоголизмом или наркоманией, хронической болезнью и содержанием холестерина. Большая часть информации о суицидальном мозге поступает от патологоанатомов. У самоубийц низкое содержание серотонина в некоторых ключевых точках мозга. У них чрезмерное число поглотителей серотонина, и в этом может отражаться попытка мозга восстановить необходимый уровень серотонина. Уровень серотонина выглядит особенно сниженным в отделах мозга, связанных с торможением, и этот дефицит, судя по всему, создает большую свободу импульсивных действий под влиянием эмоций. Люди, поддающиеся необузданной агрессивности, часто тоже имеют пониженный уровень серотонина в тех же отделах мозга. У импульсивных убийц и поджигателей уровень серотонина ниже, чем у большинства людей — даже неимпульсивных убийц и прочих преступников. Эксперименты на животных показывают, что приматы с пониженным уровнем серотонина особенно склонны к риску и агрессивному поведению. Стресс может вызывать и понижение уровня нейромедиаторов, и усиленное производство ферментов, их уничтожающих. При вскрытии мозга самоубийц уровень содержания норэпинефрина оказывается пониженным, хотя эти данные не столь надежны, как данные по серотонину. Вещества, разрушающие норэпинефрин, обнаруживаются в чрезмерном количестве, а те, которые необходимы для нормального действия адреналина, — в недостаточном. Что все это значит с практической точки зрения? Люди с низким уровнем содержания важнейших нейромедиаторов в ключевых отделах мозга подвержены большому риску самоубийства. К такому результату неизменно приходит Джон Манн, ведущий исследователь суицида, ныне работающий в Колумбийском университете. Он использует три различных показателя уровня серотонина у суицидальных пациентов. Мейн Асберг из Каролинска-госпиталь в Швеции экстраполировала подобные материалы на клиническую практику. В своем первопроходческом исследовании она наблюдала за пациентами, которые совершали попытки самоубийства, и обнаружила, что содержание серотонина у них понижено; 22 % из них покончили с собой в течение года. Последующая работа подтвердила, что, в то время как лишь 15 % депрессивных пациентов кончают с собой, депрессивные с пониженным серотонином совершают самоубийство в 22 % случаев.

Поскольку стресс выхолащивает серотонин, пониженный серотонин повышает агрессивность, а повышенная агрессивность ведет к самоубийству, то неудивительно, что психогенная депрессия с наибольшей из всех видов депрессии вероятностью ведет к самоубийству. Стресс ведет к агрессии потому, что она часто бывает лучшим средством против кратковременных неприятностей, этот стресс порождающих. Однако агрессивность неразборчива в целях, и, хотя может быть полезна в защите от нападающего, она с таким же успехом может обернуться и против самого защищающегося. Представляется вероятным, что агрессия — один из базовых инстинктов, тогда как депрессивность и суицидальность — более сложные когнитивные импульсы, развившиеся позже. С эволюционных позиций желательное качество — стремление обучаться самосохраняющему поведению — неразрывно сплетено с нежелательным — стремлением учиться поведению саморазрушительному. Способность к самоубийству дана нам как некий довесок к сознанию, которое и отличает нас от остальных животных.

Низкий уровень содержания серотонина может определяться генетически; ген, ответственный за уровень гидроксилазы триптофана, сейчас со всей очевидностью связывают с высоким уровнем суицидальности. Гены, ответственные не только за душевную болезнь, но и за импульсивность, агрессивность и жестокость, могут приводить человека в состояние большого риска. Эксперименты, в которых обезьян выращивали без матерей, показали, что неполноценное воспитание понижает уровень серотонина в определенных отделах мозга. Представляется вероятным, что сексуальные издевательства в детстве могут необратимо снижать уровень серотонина и тем самым повышать вероятность самоубийства (совершенно независимо от проблем, возникающих при депрессии, вызванной этими издевательствами). Злоупотребление наркотическими веществами (а также, интересно заметить, пониженный холестерин) может снижать уровень серотонина далее. Неврологические повреждения эмбриона в результате употребления алкоголя или кокаина могут предрасположить ребенка к нарушениям душевного состояния, а те — к самоубийству; недостаток материнского внимания может лишить его стабильного развития на ранних стадиях; на его мозг может вредно влиять питание. У мужчин серотонина меньше, чем у женщин. Значит, мужчина в состоянии стресса с генетической предрасположенностью к пониженному серотонину, переживший тяжелое детство, злоупотребляющий наркотиками или алкоголем и имеющий низкий уровень холестерина, точно соответствует описанию потенциального самоубийцы. Препараты, повышающие уровень содержания серотонина, могут стать для таких людей хорошим средством предотвращения самоубийства. Технология исследования мозга для выявления степени активности серотонина в соответствующих отделах еще не разработана, но она непременно появится, и тогда ее можно будет использовать для оценки вероятности суицидальных попыток у каждого пациента. Новые методы исследования могут когда-нибудь позволить нам проверять мозг депрессивных людей и оценивать, кто из них склонен к самоубийству. Но до этого еще далеко. «Недооценка учеными сложности химических процессов в мозге и в синапсах, — пишет Кей Джеймисон в своей авторитетной книге о самоубийстве, — будет убийственной ошибкой, современным эквивалентом средневековых воззрений о том, что помрачение ума порождается сатанинскими чарами или вредными испарениями».