Реабилитация после инсульта - Елена Белянская

2) индивидуальный подбор гипотензивных средств только под контролем врача с учетом тяжести и характера АГ;

3) постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного цифр;

4) ориентировка на практически пожизненное лечение.

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать особенности регуляции мозгового кровообращения у больных с гипертонией, особенно у лиц с сопутствующим атеросклеротическим поражением сонных артерий. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне при колебаниях систолического давления от 60 до 180 мм. рт. ст. У больных гипертонией регуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД. Таким образом, для больного гипертонией снижение систолического давления до уровня 120—130 мм. рт. ст. может оказаться критическим и привести к появлению симптомов ишемии мозга. В связи с этим в первые месяцы терапии целесообразно умеренное снижение давления на 10—15 % от исходного уровня. По мере приспособления пациента к новым (более низким) показателем АД возможно дальнейшее постоянное его снижение до оптимальных для данного больного цифр.

Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние из сосудов мягкой мозговой оболочки в подпаутинное или субарахноидальное пространство, в половине случаев обусловлено аневризмами. Возникновение заболевания возможно в молодом возрасте.

Клиника

Начало острое. Внезапно, как гром среди ясного неба, возникает резкая боль во лбу, висках, затылке, шее. Больной стонет и мечется от боли. Он возбужден, хватается за голову руками. Иногда бывает кратковременная потеря сознания. Больной беспокоен, пытается встать с постели, куда-то идти, закрывается с головой одеялом, не дает себя обследовать. Эти расстройства наблюдаются первые несколько дней, постепенно спадая. В половине случаев в начале заболевания отмечаются рвота, учащение частоты пульса, икота, ригидность (напряжение) мышц затылка. Со 2 дня появляется субфебрильная температура, достигающая к 5—6 дню максимума, обычно не превышая 38,5 °С.

Смертность от субарахноидальных кровоизлияний высокая – умирают около 30 % больных.

Инфаркт мозга неэмболический

Тромбоз и облитерация мозговых сосудов.

Одним из первых последствий атеросклероза мозговых сосудов является их облитерация (закупорка). В результате этих изменений возникает опасность развития ишемических нарушений. По клинической картине они не отличаются от инсультов, обусловленных образованием тромбов. Примерно в 60 % случаев инфаркт мозга может развиваться при отсутствии полной закупорки мозговых артерий. Ишемический инсульт, если он протекает при падении сердечной деятельности или с пневмонией, может привести к смерти, но все же он менее опасен для жизни, чем кровоизлияние. Полное выздоровление при ишемии ввиду наступающего распада лишенного питания мозгового вещества наблюдается редко, особенно, если очаг размягчения обширен. Тем важнее профилактика атеросклеротического процесса. Ишемический инсульт наблюдается наиболее часто у лиц среднего и пожилого возраста, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют приходящие нарушения мозгового кровообращения, которые проявляются нестойкими симптомами. Обычно они являются следствием кратковременного дефицита кровоснабжения мозга в той области, в которой позднее развивается инфаркт. У некоторых больных учащение транзиторных ишемических атак происходит непосредственно перед развитием инсульта.

При тромбозах мозговых сосудов нередки такие предвестники ишемического инсульта, как головокружение, полуобморочное состояние, потемнение в глазах. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток. Наиболее часто он возникает ночью или под утро.

Иногда устанавливается связь начальных проявлений инсульта с предшествовавшей повышенной физической нагрузкой, воздействием эмоционального фактора, употреблением алкоголя, приемом горячей ванны, кровопотерей или каким-либо заболеванием, в частности, инфекционным. Нередко ишемический инсульт развивается за инфарктом миокарда.

Характерно постепенное нарастание неврологических симптомов – в течение нескольких часов, иногда 2—3 дней, реже – дольше. Наблюдается иногда «мерцание» симптомов – степень выраженности их то ослабляется, то снова усиливается. Иногда симптомы возникают одномоментно и сразу максимально выражены.

Острое развитие ишемического инсульта может наблюдаться при тромбозе сонных артерий или при острой закупорке крупной внутримозговой артерии и проявляется сочетанием очаговых симптомов с выраженной общемозговой симптоматикой. Течение заболевания зависит от особенности процесса в сосудах мозга, коллатерального кровообращения и состояния общей гимодинамики (пульс, АД).

Стеноз сонных артерий выявляется примерно у 1/3 мужчин среднего возраста и реже – у женщин. С возрастом частота стенозов значительно возрастает. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки.

В настоящее время общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у больных при патологии сонных артерий:

1) применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции;

2) ликвидация атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия).

В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга операция как средство предупреждения повторного инсульта существенно эффективнее применения антиагрегантов. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдается медикаментозной профилактике.

Инфаркты в бассейне средней мозговой и внутренней сонной артерии.

Общемозговые симптомы (головокружение, головная боль, слабость) могут появляться за несколько дней до заболевания. Недомогание нарастает, и в один из дней утром рука и нога еще более онемели и стали тяжелее, в голове – «туман», может быть расстройство речи. Нередко ишемический процесс разыгрывается ночью (ток крови ночью замедляется). Утром, намереваясь встать, больной чувствует, что не может этого сделать: рука и нога не повинуются ему. В парализованных конечностях отмечается ряд вазомоторно-трофических расстройств, похолодание, цаноз, отечность, болезненность суставов. Иногда может быть приходящая слепота (при поражении крупного сосуда). В сравнительно нетяжелых случаях через несколько дней после развившейся гемиплегии (паралича) движения в парализованной конечности начинают восстанавливаться. Однако восстановление идет лучше в ноге, чем в руке, в которой легкость и ловкость движений могут так и не появиться. Восстановление идет постепенно и обычно не до конца.

Формируется своеобразная поза (вследствие повышение мышечного тонуса) – рука согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы сжаты в кулак. На нижних конечностях, наоборот, больше напряжены разгибательные мышцы, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пола носком, больной не имея силы приподнимать ногу, «косит» ею, т. е., отводя в сторону, описывает стопой по земле полукруг.

Ишемия в бассейне передней мозговой артерии.

Встречается реже. Своеобразием этого поражения является преобладающее нарушение функции ноги. При левостороннем очаге наблюдается приходящая афария (нарушение речи). Часто бывают характерные для поражения лобных долей нарушения психики.

Ишемия в бассейне задней мозговой артерии

Симптомика в одних случаях ограниченная, в других – разнообразная. Довольно часто бывают нарушения зрения, речи, памяти, чувствительности. Иногда имеют место крайне мучительные (с ощущением жжения) боли в руках, половине лица, иногда в ноге. С наступлением сна они даже нарастают, окончательно лишая больного покоя. Боли эти плохо снимаются, лучше всего действует аминазин.

Ишемические инсульты в бассейне позвоночных артерий

Нарушение мозгового кровообращения в бассейне позвоночной артерии и ее ветвей могут быть обусловлены стенозами атеросклеротического происхождения, тромбозами, сдавлениями и смещениями артерий вертеброгенной природы (остеохондроз шейного отдела позвоночника). Возникающие при этом симптомы характеризуются разнообразием: это вестибулярные нарушения, выражающиеся головокружением, пошатыванием при ходьбе, нарушением зрения на оба глаза, приступами «падения». В тяжелых случаях имеются нарушения глотания, речи, неподвижность одной половины мягкого неба и голосовой связки, вестибулярно-мозжечковые симптомы – потеря равновесия, промахивание в руке; выпадение болевой и температурной чувствительности, головная боль на стороне очага.