Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Следующая запись в амбулаторной карте через 6 лет. За истекшие годы развелся и добился выселения жены по суду. Обращение к врачу связано с тяжбой по поводу очередного увольнения — в результате добился восстановления на работе. Писал высокопарные прошения, апеллировал в них к гражданским чувствам адресатов.

В 28 лет обратился с жалобами на слабость, рассеянность, пониженное настроение. Стал грубо ошибаться на работе: посылает вагоны не на те пути, неправильно оформляет документацию, к своим просмотрам относится без должной критики, не считает их грубыми. В беседе с врачом „резонерствует“ (по оценке психиатра), речь непоследовательна, перескакивает с одной темы на другую. Говорит, что у него „не варит голова“, в ней „пустота“, „нет соображения“. Считает, что на работе все против него, поэтому он со всеми в ссоре. Диагноз: „шизофрения с эпилептоидными чертами“.

Сменил работу и профессию. Через год — сходное состояние: вновь — грубые просчеты в работе, рассеян, „голова как в угаре“. Старается скрыть свое болезненное состояние от окружающих, говорит, что его „убил“ прошедший о нем слух: все будто бы говорят о его болезни. Не спит ночами. Утверждает, что первая жена обобрала его и скрылась, а вторую жену родные настраивают против него. Он „от всего этого делается хуже дурака“, и все „смеются над его задумчивостью“. Речь с „отвлечениями, непоследовательная“ (по оценке врача диспансера).

В 33 года помещен в больницу. В выписке, после обследования больного на дому, сообщается, что он живет с обеими женами, избивает и терроризирует их, пьянствует, таскает из дома вещи и затем обвиняет жен в кражах — они перед стационированием обе от него сбежали. В больнице был „многословен, склонен к аффективным разрядам, эгоцентричен“. Выискивает всяческие недостатки в отделении, грозит жалобами, ссорится с персоналом, добивается для себя особых удобств. Держится „настороже“, боится подвохов, раскаивается в своей „искренности“. Жалуется на неустойчивое настроение, меняющееся „сто раз на дню“.

После выписки некоторое время был относительно спокоен, работал кладовщиком, получил хорошую рабочую характеристику. Через несколько месяцев вновь начало нарастать возбуждение: опять невыносим в быту, клевещет на соседей, шантажирует их доносами, обвиняет в государственных преступлениях, пишет на них жалобы, то же — в отношении сотрудников (1938–1939 гг.). Ведет себя на работе несоответственно своему положению: отпускает товар без визы начальника, называет себя самостоятельной единицей: он не обязан кому-либо подчиняться. Со слов жены (на время вернувшейся к нему), бывает совершенно невменяем: бьет посуду, ломает мебель, гоняется за ней с топором; в другое время „хороший“, но и тогда остается недоверчив и скрытен: она не знает, например, где он работает. Через год вновь обратился в диспансер с жалобами на тоскливость: не справляется с работой, сотрудники будто бы зовут его „психом“.

В первый год войны не выносит воздушных тревог, испытывает постоянный панический страх, тосклив, плачет на приеме, видит дома сына (эвакуированного), слышит его плач. Весь год в подобной тревоге: лежит, не выходит на улицу, оставил работу, „опустился“. Жалуется в 1942 г., что видит, как из печки „выходят страшные женщины“ и что-то замышляют против него, отовсюду выглядывают пугающие его рожи. Слышит „оклики“, выбегает из дома, спрашивает у прохожих, кто его звал. „Нестерпимая“ головная боль, бессонница. С пафосом описывает это состояние в записках врачу, кончая одну из них так: „Будьте прокляты от имени моего ребенка руки, писавшие 76“ (статья в военном билете, освободившая его от службы в армии). Оформлена третья группа инвалидности.

При обследовании на дому в 1947 г.: в комнате грязь, беспорядок, из мебели один диван. Лежит в том же году (ему 41 год) в психиатрической больнице. В выписке отмечается „многословие, назойливость в обращениях к врачу“, с больными держится обособленно. Периодически делается тосклив, задумчив, „нет памяти“. В другое время говорит с неистощимым напором, который в амбулаторной карте оценен как логорея. Жена замечает, что он „может говорить весь день и не кончит“. Постоянно увольняют с работы, нигде подолгу не задерживается. Жалуется врачу на плохое отношение к нему в столярной мастерской. Получил 2-ю группу инвалидности.

В 1951 г. новое ухудшение. После того как ему отказали в ЗАГСе оформить третий брак (вторая жена ушла без оформления развода), ночью видит дьяволов, кошек — „гоняется за ними“ с топором в руках, слышит голоса, говорящие ему, что и эта жена уйдет от него тоже. Стационирован. В выписке отмечено „бесконечное резонерство и самовосхваление“: он честен, непреклонен, принципиален и т. д.; выглядит при этом подозрительным, настороженным. Консультирован проф. Зиновьевым, диагноз: „Шизофрения, реактивное состояние“.

Обследование на дому в 1953 г. Имеет 2-ю группу инвалидности, подрабатывает на вокзале, подносит вещи. Напряженные отношения с соседом (много лет одним и тем же): тот будто бы хочет заразить его туберкулезом, для этого повсюду развешивает свои вещи. Сын, учившийся на физфаке университета, заболевает шизофренией, совершает преступление, отбывает принудительное лечение. Пишет десятки писем в прокуратуру, правительство, диспансер и т. д., заполняет сотни страниц ровным мелким почерком — цитирует Есенина, драматически описывает заурядные события своей жизни, придавая им мнимую значительность.

В последние годы диспансер посещает редко. Живет с женщиной, имеющей двух дочерей от первого брака, уборщицей. Вздорен, не терпит возражений, воспринимает каждое как направленное против него лично, бьет соседа, грозит ему (без свидетелей) убийством, купил ружье и демонстративно повесил его на просматривающуюся из коридора стену. Терроризирует не только его, но и своих домашних. Стеничен, активен. Работает где-то фотографом (?), но где, неизвестно: по-прежнему скрывает места работы. В диспансере жалуется, что в мастерской над ним издеваются, крадут инструменты. С врачами старается поддерживать хорошие отношения, поскольку они „помогали ему в жизни“. Выпивает — теперь как будто бы меньше, чем прежде. С сыном, которого, по его словам, очень любит, почти не видится.

К обследователю отнесся недоверчиво: особенно подозрительным показалось ему, что тот зашел сначала к соседу и лишь потом — к нему. Потребовал документов, в ответах был сугубо краток, формален. Быстро ожесточается, повышает голос до крика, — _ — разговор приходится останавливать из-за его нарастающей злобности. С женой и обеими приемными дочерьми ведет себя столь же холодно и враждебно, „привычно“ выходит из себя, кричит и на них тоже. Голос с монотонно звучащими модуляциями, сам больной эмоционально и мимически предельно однообразен, озлобляется всякий раз как бы „по шаблону“, с одинаковой судорожно искажающей лицо гримасой (В).

(Уже после обследования вновь попал в психиатрическую больницу. Начал подозревать жену в измене, останавливал незнакомых людей на улице, рассказывал им, что жена сожительствует с другими. Пил перед этим запоем. Сделался очень возбужден, грозил убить жену, был помещен в больницу после жалобы ее дочерей в милицию. В выписке: „возбужден, раздражителен, ссорится по малейшему поводу“; после лечения нейролептиками „стал мягче и спокойнее“.)

Данный случай может быть отнесен к той разновидности „шизоэпилепсии“, которую в тридцатых годах называли „шизофренией, протекающей на эпилептоидной почве“, хотя и „эпилептоидия“ и „шизофрения“ здесь, во-первых, во многом атипичны сами по себе и, во-вторых, спаяны в единое целое. Сущность болезни, ее ведущего синдрома — в атипичных циркулярных аффективно-бредовых фазах с восстановлением состояния к исходному после каждого из обострений, но с нарастающей картиной эмоционального оскудения и „уплощения личности“ в более отдаленной перспективе. Формирующийся личностный дефект близок к шизофреническому: стереотипизацией эмоций, мимики, холодными монотонными аффектами злобы и подозрительности, отсутствием привязанности к кому бы то ни было, аффектацией и декларацией отсутствующего чувства любви к душевнобольному сыну, резонерством. Вместе с тем больному изначально и до последнего дня свойствен ряд расстройств, традиционно относимых к эпилептоидному кругу: чрезвычайная аффективная лабильность под воздействием внешних обстоятельств, взрывчатость, сутяжничество, мелочная мстительность, неуемные материальные притязания, запойное пьянство. Эпилептоидия особенно выпукла здесь в состояниях гипоманий с расторможением влечений, депрессивные же состояния тяготеют больше к шизофреническому полюсу и сопровождаются идеями отношения и расстройствами хода мыслей, выступающими в это время на первый план страдания. Психогенные картины: реактивные „истерические“ и аффект-эпилептические сумерки — вновь возвращают нас к эпилептоидной патологии: они протекают на фоне частично помраченного сознания, сопровождаются повторяющимися зрительными обманами и зоопсиями, считающимися характерными для смешанной патологии этого рода (см., напр., у М. А. Слободской). В отличие от „рядовой“ шизофрении здесь не вполне ощутим „схизис“, кататоническая составляющая шизофренического психоза и его движущая сила: ни в гипоманиях, ни в ремиссиях в личности больного неочевидна кататоническая „подоплека“ психоза: он холоден, монотонно злобен, но не столь рассеян, аутистичен, машинален, „пуст“, „обезличен“, как „обычные“ вялотекущие шизофреники. В депрессии более заметны шизофренические „дыры“ и „зияния“: расстройства хода мыслей непосредственно с ними связаны — но и „депрессивный вакуум“ у него как бы заполнен сохраняющейся эпилептоидией: как субъект болезни он ведет себя не расщепленным (resp. кататоническим) образом, а как целостная личность, постоянно сохраняющая свои притязания, амбиции и все столь характерные для нее „отрицательные“ качества, которые не „облагораживаются“ даже наступающей депрессией. Такая относительная цельность и сохранность больных шизофренией, изначально обнаруживавших эпилептоидные черты личности, известна. Ее отмечает, например, П. Д. Фридман (цит. по М. А. Слободской): „Больному шизофренией с гетерономным ей преморбидным характером, вследствие сохранности стеничности, обычно не бывает свойственна вялость и замкнутость. Они долгое время участвуют в жизни, проявляя большую и полезную деятельность. Они более доступны, у них реже встречается манерность, меньше шизофренических повадок. Они более просты, естественны, лишены шизофренических чудачеств и остаются долго практическими людьми“.