Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

III степень – абсолютное несоответствие, его характеризуют следующие признаки:

1) особенности вставления головки, которые характерны для данной формы сужения таза, но часто возникает механизм вставления головки, который не соответствует для данной формы анатомически суженного таза;

2) выраженная конфигурация головки или даже отсутствие способности головки к конфигурации, особенно это проявляется при переношенности;

3) признак Вастена положительный;

4) мочевой пузырь сдавлен значительно;

5) появление раньше срока непроизвольных потуг, которые не имеют никакого эффекта;

6) при раскрытии шейки матки полностью и активной родовой деятельности нет поступательного движения головки плода;

7) появляется угроза разрыва матки.

Продолжительное стояние головки плода в одной плоскости, а также долгие роды могут оказать вред здоровью женщины, а также повышают цифры перинатальной смертности.

Ведение родов при II степени несоответствия с анатомически суженным тазом, а также возрастом женщины, рожающей впервые, свыше 30 лет лучше закончить оперативным родоразрешением.

Кесарево сечение при узком тазе проводится в случаях, когда возникает:

1) анатомическое сужение таза III–IV степени – в этом случае операция проводится в плановом порядке;

2) клиническое несоответствие II или III степени при живом плоде;

3) опасность разрыва матки;

4) опасность образования свищей (мочеполового и кишечно-полового);

5) неправильные вставления головки.

Если плод мертвый, то применяют соответствующее оперативное вмешательство.

Распространенные способы диагностики анатомически суженного таза: подробный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрия, измерение ромба Михаэлиса, индекса Соловьева, проведение наружного и внутреннего акушерского исследования).

Дополнительные методы исследования: УЗИ позволяет определить истинные размеры малого таза с погрешностью в 2 мм. Чтобы определить примерную массу плода, используют формулы Жорданиа, Ланковица, Джонсона.

Чтобы выяснить истинную конъюгату, используют 4 способа:

1) по диагональной конъюгате;

2) по наружной конъюгате;

3) по размеру Франка;

4) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса.

Диагностируют узкий таз в женской консультации, а для уточнения диагноза беременную нужно поместить в стационар за 2 недели до срока родов.

Патология плаценты

Каждая женщина хочет, чтобы ее ребенок родился здоровым, и не последнюю роль в этом играет плацента – детское место. Она является органом, где происходит газообмен между кровью матери и плода. Через нее к плоду доставляются питательные вещества и выводятся продукты обмена плода. Плацента выполняет функцию легких, органов пищеварения, выделения и др. Также плацента продуцирует гормоны – гонадотропные, эстроген и прогестерон, без которых не может протекать нормальная беременность.

Формирование плаценты

Формируется плацента из оболочек плодного яйца. Ворсины хориона сильно разрастаются, превращаются в многократно ветвящиеся древовидные образования, внутри которых проходят кровеносные сосуды. В конечных ветвях находятся только петли капилляров, покрытые двумя слоями эпителия, что облегчает проникновение газов и питательных веществ к плоду и продуктов обмена обратно. На поверхности ворсин располагаются клетки, расплавляющие сосуды децидуальной оболочки. В результате мельчайшие ворсинки оказываются в межворсинчатом пространстве, куда изливается кровь из сосудов материнской части плаценты. Эта кровь свободно проходит между ворсинками, не свертывается и не смешивается с кровью плода. Именно здесь и происходит постоянный обмен веществ. Внешне плацента напоминает толстую мягкую лепешку. В конце беременности ее диаметр достигает 15–18 см, толщина – 2–3 см и вес – 500 г. Материнской поверхностью плацента прилежит к стенке матки, плодовая поверхность обращена в полость амниона (плодного яйца). По мере роста и созревания плацента приобретает дольчатое строение. По плодовой поверхности радиально проходят сосуды, которые собираются вместе в центре и через пуповину идут к плоду. Иногда плацента состоит из двух или нескольких частей. Изредка плацента бывает ненормально тонкая и обширная. Иногда встречается плацента с добавочными дольками, соединенными с основной частью сосудами, идущими между оболочками. Наличие добавочных долек может послужить причиной кровотечения во время родов. Поэтому необходимо тщательное обследование родившейся плаценты на наличие обрывающихся сосудов, что говорит об оставшейся в полости матки добавочной дольке.

Площадь соприкосновения ворса с кровью межворсинчатого пространства составляет около 14 м2. Если по каким-то причинам эта площадь уменьшается, то возникает гипоксия плода, которая при выраженной патологии плаценты может закончиться его гибелью.

Обычно плацента прикрепляется в верхнем сегменте матки.

Плацента формируется на третьем месяце беременности, до этого газообмен и поступление питательных веществ к зародышу происходят непосредственно через оболочки. Но надо отметить, что через плаценту может проходить и множество химических веществ: мышьяк, ртуть, фосфор, медь, йод, бром, алкоголь, никотин, морфин, атропин, антибиотики и другие вещества. Очень многие из этих веществ являются токсичными для плода, способствуют развитию у него уродств, наследственных и генетических заболеваний; происходит задержка физического и умственного развития.

Послеродовый период – отделение плаценты

Так как плацента (детское место) нужна только для развития плода во время беременности, после рождения плода она также выходит из полости матки во время третьего периода родов – послеродового. Этот период делится на:

1) отделение плаценты и оболочек от стенки матки;

2) изгнание последа из родовых путей.

Главным условием отделения плаценты является сохранение нормальной сократительной способности матки.

После рождения ребенка мышечная ткань матки сокращается, матка приобретает округлую форму, дно ее – на уровне пупка. Затем начинаются послеродовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки и брюшного пресса. В это время не должно быть никаких внешних вмешательств (массажа, разминания, выдавливания), так как это может привести к нарушению механизма нормального отделения плаценты, может вызвать неравномерное сокращение мышц матки (например, внутреннего зева, углов труб), что приведет к неправильной, неравномерной отслойке плаценты или задержке уже отделившегося последа из-за спазма внутреннего зева.

В норме при послеродовых схваток происходит сокращение всей матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (эта область называется плацентарной площадкой). Так как плацента не обладает способностью к сокращению, она смещается относительно плацентарной площадки. С каждым сокращением плацента все больше отделяется от стенок матки, в виде складок выступает в полость матки и затем полностью отслаивается. Отслойка может проходить двумя способами: с центра или с ее края.

При первом способе отделение плаценты начинается с центра; между отделившимися участком и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома – скопление крови, излившейся из межворсинчатого пространства. Эта гематома наряду с сокращениями способствует дальнейшему отделению плаценты. Постепенно плацента отделяется вся, выпячиваясь в полость матки, затем рождается вместе с оболочками. В этом случае плацента выходит плодовой поверхностью вперед, а оболочки плодного яйца вывернуты наизнанку. Наружное кровотечение начинается в самом конце этого процесса.

При втором способе сначала отделяется периферия плаценты. Ретроплацентарная гематома не возникает, кровь из разрушенных сосудов стекает между стенками матки и оболочками – возникает наружное кровотечение. По мере продолжения схваток отделяются все новые участки плаценты. После полного отделения плацента скользит вниз и выходит из половых путей нижним краем вперед. Оболочки в этом случае сохраняются в том виде, в котором они были в матке. В норме выделяется 150–300 мл крови, что является физиологичным и не представляет опасности для жизни женщины. Затем сократившиеся мышечные волокна сдавливают просвет сосудов, и кровотечение прекращается.

Послеродовой период при нормальном течении родов продолжается не более 2 ч и не требует каких-либо дополнительных вмешательств, необходимо только учитывать количество излившейся крови и следить за общим состоянием роженицы.

После того как плацента полностью отделилась, нужно помочь вывести ее из полости матки. При отделении последа наблюдаются следующие признаки:

1)  признак Шредера – дно матки поднимается выше пупка примерно на ладонь;