Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Спонтанное отделение плаценты чаще возникает при поздней беременности, при наличии гипертонической болезни, болезни почек, печени, органических поражений сердца, поздних токсикозов и других заболеваний. Изменения в сосудах делают их хрупкими, сосуды теряют эластичность, и при незначительных механических воздействиях происходит их разрыв. При этом кровь изливается в межворсинчатое пространство и образуется ретроплацентарная гематома. Излившаяся кровь подвергается свертыванию. При небольшой площади отделения плаценты могут происходить тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин. При обширном кровотечении кровь скапливается между плацентой в сторону амниотической полости. При наличии значительного количества крови могут произойти отслоение оболочек от стенки матки и возникновение наружного кровотечения. В области гематомы происходит пропитывание стенки матки кровью. Это пропитывание может распространяться на всю матку. Мышца матки становится дряблой, хрупкой, она почти не реагирует на физические, термические, фармакологические воздействия. Теряются тонус и сократительная способность матки, наблюдаются снижение или отсутствие ее тонуса, или атония. Происходит нарушение кровообращения и метаболизма в поврежденной мышце. Продукты распада оказывают общее токсическое воздействие на организм женщины. Вследствие образования сгустков в гематоме возникают нарушения в свертывающей системе крови, что способствует продолжению кровотечения.

Возникает болевой синдром. Степень его зависит от давления в ретроплацентарной гематоме и от выраженности повреждения нервно-мышечного аппарата матки. Вначале боль возникает в месте отделившейся плаценты, потом она переходит на всю поверхность матки. Она может быть тупой, выраженной, постоянной или нарастающей. Зависит это от состояния беременной или роженицы, от типа ее высшей нервной деятельности, реакции рефлекторных защитно-приспособительных процессов.

Если ретроплацентарная гематома сравнительно небольшая, она может не влиять на состояние матери и плода. При большей площади отделения плаценты может страдать плод от недостатка кислорода и питательных веществ, но это состояние может быть компенсировано и у плода, и у матери. При обширном отделении плаценты (более 50 %) плод обычно погибает, а состояние матери характеризуется нарастающей острой анемией и болевым шоком.

При полном или почти полном отделении плаценты появляются следующие признаки:

1) нарушение кровообращения матери – снижается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, пульс становится слабым, могут быть бледность, слабость, повышенное потоотделение, головокружение, звон в ушах без видимых органических изменений сердечно-сосудистой системы и видимого кровотечения;

2) внутриутробная гибель плода; иногда можно зарегистрировать предшествующее нарушение его кровообращения;

3) появление болей в месте отделения плаценты, в дальнейшем – по всей поверхности матки;

4) изменение формы матки – выбухание в области отделившейся плаценты, матка становится плотной (может быть, как дерево), резко болезненной при пальпации. Части плода не определяются.

Лечение проводят в двух основных направлениях:

1) наиболее быстрое и бережное родоразрешение;

2) борьба с шоком и нарастающей анемией.

Для выбора метода родоразрешения следует оценить степень кровопотери, состояние матки (нормальная сократительная способность, гипотония или атония), плода.

При отслойке плаценты во время беременности или в начальной стадии родов при неполном раскрытии зева производят кесарево сечение, так как быстрое родоразрешение через естественные пути в этом случае невозможно.

При полном открытии зева необходимо вскрыть плодный пузырь, затем производят влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию, поворот плода на ножку, извлечение за тазовый конец. Если плод мертвый, проводят одну из плодоразрушающих операций и быстро извлекают плод. Сразу вслед за этим удаляют отслоившуюся плаценту.

Параллельно с родоразрешением проводится противошоковая терапия. Для этого применяют переливание крови, согревающие процедуры, внутрь дают крепкий чай или кофе. Для восполнения жидкости вводят физиологический раствор, глюкозу, витамины, сердечные средства. При снижении тонуса матки применяют меры, направленные на усиление сократительной способности матки и остановку кровотечения. В том случае, если матка пропитана кровью и в связи с отсутствием родовой деятельности пришлось выполнить операцию кесарева сечения, необходимо решить вопрос о возможности сохранения матки. Если она темно-фиолетового цвета, дряблая, не реагирует на механическое и фармакологическое воздействие, ее следует удалить методом надвлагалищной ампутации. Это необходимо для предотвращения поступления в организм женщины активаторов свертывающей системы крови и профилактики гипо– или атонического кровотечения.

Правильное и своевременно примененное лечение при преждевременной отслойке дает возможность сохранить жизнь матери, а в некоторых случаях – и плоду.

Другими причинами маточного кровотечения в родах могут быть плотное прикрепление, приращение, врастание или прорастание плаценты. При этом часть плаценты остается прикрепленной к стенке матки, из-за чего сокращение матки неравномерно, что ведет к появлению маточного кровотечения.

Чаще бывает плотное прикрепление плаценты, но при этом при принятии необходимых мер (ручном отделении плаценты) восстанавливается нормальное течение родового процесса.

Приращение плаценты может быть частичным и полным. При полном приращении плацента не отделяется от стенки матки, и кровотечение не возникает. При частичном приращении кровотечение возникает всегда, интенсивность его зависит от площади приращения плаценты и степени сокращения мышц матки в месте прикрепления.

Разделить полное прикрепление и приращение плаценты можно только в процессе ручного отделения плаценты. Когда рукой не удается отделить часть плаценты, приходится прибегать к инструментальному методу удаления при помощи кюретки, а при его неэффективности – к надвлагалищному удалению матки.

Грозным осложнением является врастание ворсин плаценты в толщу мышечного слоя матки, особенно прирастание всей толщи матки с выходом в брюшную полость. В этом случае плаценту удалить невозможно, приходится производить надвлагалищную ампутацию матки. Такое состояние обычно наблюдается при атрофии слизистой оболочки матки после тяжелых инфекционных процессов в матке, после полного удаления слизистой оболочки, а также при наличии рубцов или измененного миометрия. С целью сохранения жизни матери производится экстренное удаление матки.

Во всех случаях затягивания послеродового периода следует заподозрить врастание ворсин плаценты в ткань матки. Для уточнения необходимо приступить к ручному отделению плаценты. При невозможности ручного отделения проводят инструментальное выскабливание акушерской кюреткой. Но если кровотечение продолжается, производят надвлагалищное удаление матки, не дожидаясь развития тяжелых гемодинамических осложнений.

Кроме вышеперечисленных осложнений, может развиться патология плаценты, возникшая на фоне хронических заболеваний женщины, на фоне токсикоза беременности. Все эти женщины входят в группу риска.

В первую группу риска входят женщины с неблагоприятным социально-биологическим статусом. Имеют значение возраст отца и матери, злоупотребление ими курением, алкоголем, работа на вредном производстве, семейное положение женщины, эмоциональные нагрузки, стрессы на работе и дома.

Ко второй группе риска относятся женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом. Учитываются пороки развития половых органов, наличие опухолей. Учитываются результаты предыдущих родов – преждевременные роды, кровотечения, мертворождение.

К третьей группе риска относятся женщины с патологией различных органов: болезнями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, заболеваниями крови, острыми и хроническими инфекциями.

В четвертую группу входят осложнения данной беременности, такие, как многоплодие, много– или маловодие, кровотечение во второй половине беременности, угроза прерывания и перенашивания беременности, несовместимость крови матери и плода, тяжелые формы гестоза.

Гипотрофия плода и снижение гормона эстриола в моче прямо указывают на патологию плаценты. Эти женщины входят в пятую группу риска.

Нарушение функции плаценты называется плацентарной недостаточностью. Плацентарная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. От степени компенсации зависит тактика ведения беременной и роженицы. О функции плаценты можно судить по содержанию в крови плацентарных гормонов – плацентарного лактогена и прогестерона. Снижение, а иногда и повышенное содержание их в сыворотке крови говорит о неблагоприятном течении беременности. Снижение их содержания на 50 % свидетельствует о плацентарной недостаточности. При развитии гипоксии плода уровень плацентарного лактогена снижается в 3 раза, а при падении концентрации гормонов на 70–80 % происходит гибель плода.