Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Клиницисты сходятся во мнении, что терапевтическое действие ЭСТ в наибольшей степени проявляется при тяжелых депрессивных расстройствах, особенно отмеченных падением массы тела, ранним пробуждением по утрам, заторможенностью и бредом. Результаты ряда исследований (Carney et al. 1965; Hobson 1953; Mendels 1965) подтвердили это мнение; были также идентифицированы определенные признаки, позволяющие предсказать неблагоприятную реакцию на ЭСТ. К ним относятся плохая адаптивность в преморбиде, невротические черты и флюктуирующее течение заболевания, ипохондрические и истерические черты. Однако эти прогностические факторы не являются специфичными для ЭСТ; они сходны с соответствующими признаками при лечении имипрамином (Kiloh et al. 1962). Данные испытаний, посвященных сравнению полной процедуры ЭСТ с «плацебо ЭСТ», показывают, что бред и (в меньшей степени) заторможенность являются признаками, разделяющими больных, которые реагируют на полную ЭСТ, и тех, кто реагирует на плацебо (Brandon et al. 1984; Clinical Research Centre 1984). Имеются также сообщения о том, что при лечении депрессивных больных с бредом ЭСТ более эффективна, чем трициклические антидепрессанты (Perry et al. 1982); таким образом, есть основания полагать, что ЭСТ может быть методом выбора при лечении таких пациентов.

Психотерапия

Психологические методы лечения, главным образом применяемые при депрессивных расстройствах, можно разделить на поддерживающие методы, динамическую психотерапию, «межличностные» методы и когнитивную терапию.

Поддерживающее лечение является одним из элементов ведения каждого пациента с депрессией; его задача — поддерживать больного до тех пор, пока не окажут свое действие другие методы лечения или не произойдет естественное выздоровление.

Динамическая психотерапия направлена на оказание специфического терапевтического воздействия. Что касается ее значения, то мнения здесь расходятся. Arieti (1977) утверждает, что она играет свою роль в лечении большинства случаев депрессии, в том числе и тяжелой. Другие клиницисты ограничивают сферу использования динамической психотерапии, считая нецелесообразным ее применение в тяжелых случаях. Было предпринято несколько попыток оценить эффективность подобного лечения; все они были связаны с групповой психотерапией и психотерапией супружеских пар. Полученные данные наводят на мысль о том, что эти две формы психотерапии представляют ценность скорее с точки зрения смягчения и частичного устранения социальных трудностей, которые могли бы привести к рецидиву, чем как средство, способствующее более раннему снятию депрессивных симптомов. Сравнивая воздействие на пациентов еженедельной групповой психотерапии, имипрамина и плацебо, Covi et al. (1974) обнаружили, что только у принимавших антидепрессант наблюдалось более значительное улучшение симптоматики, чем у получавших плацебо. Friedman (1975) на протяжении 12 недель сравнивал эффект еженедельной супружеской психотерапии с результатами, получаемыми при использовании амитриптилина, плацебо и метода минимального контакта. Он пришел к выводу, что амитриптилин вызвал наибольшие изменения симптоматики, но психотерапия более благотворно повлияла на взаимоотношения супругов.

«Межличностная психотерапия»

В основу «межличностной психотерапии» положен системный и стандартизированный лечебный подход к личным взаимоотношениям и жизненным проблемам. Имеются сообщения (см.: Weissman et al. 1979) о том, что результаты ее воздействия на симптомы умеренно тяжелых депрессивных расстройств эквивалентны получаемым при лечении амитриптилином и более значительны по сравнению с результатами минимального лечения. Лекарственная терапия сильнее влияла на нарушения сна, аппетита и соматические жалобы, а межличностная психотерапия — на подавленное настроение, чувство вины, суицидальные мысли; она также активнее способствовала восстановлению прежних интересов и отношения к работе. Действие лекарства проявлялось в течение первой же недели; эффект психотерапии сказывался лишь через 4–8 недель (DiMascio et al. 1979). При «эндогенной» депрессии, по-видимому, вряд ли удастся получить ощутимый результат с помощью одной только психотерапии, тогда как «ситуационная» депрессия одинаково хорошо реагирует и на лекарства, и на психотерапию (Prusoff et al. 1980).

Когнитивная терапия

При использовании когнитивной терапии отмечались результаты, сравнимые с получаемыми при межличностной терапии (см. выше). Основная цель такого лечения при депрессивном расстройстве заключается в том, чтобы модифицировать образ мыслей пациента относительно жизненных ситуаций, а также депрессивных симптомов (дополнительную информацию см. в гл. 18). Как свидетельствуют клинические испытания, при лечении монополярных расстройств умеренной тяжести результаты когнитивной терапии почти равноценны получаемым при использовании антидепрессантов (Rush et al. 1977; Blackburn et al. 1981; Murphy et al. 1984). Комбинирование когнитивной терапии с антидепрессантами, по-видимому, не приводит к повышению эффективности лечения по сравнению с использованием каждого из этих методов в отдельности (Murphy et al. 1984). Эти данные представляют большой интерес, так как они могут служить веским аргументом против теорий об исключительно биохимической природе депрессивного расстройства. Тем не менее для большинства клинических целей лечение антидепрессантами является приоритетным, поскольку оно хорошо поддается проверке и требует меньших затрат времени. Если бы когнитивная терапия оказалась эффективной в лечении больных, не поддающихся воздействию лекарств, ценность ее была бы огромной, но это пока еще не доказано.

Депривация сна

Как свидетельствуют данные нескольких исследований, при тяжелых депрессивных расстройствах можно вызвать кратковременные положительные сдвиги у определенной части пациентов, удерживая их в состоянии бодрствования в течение длительного времени. Это интересное открытие кажется парадоксальным — ведь большинство больных депрессией и без того жалуются на плохой сон. В настоящее время нельзя рассматривать процедуру депривации сна как готовую к практическому применению форму лечения; скорее следует подходить к ней как к методу, заслуживающему дальнейшего изучения (см.: Roy, Bhanji 1976 — обзор).

Нейролептики, такие как хлорпромазин (аминазин) и галоперидол, обычно позволяют быстро взять под контроль симптомы острого маниакального расстройства, хотя иногда для этого требуются большие дозы (см. в гл. 17). Эффективен также карбонат лития, однако в этом случае терапевтическая реакция проявляется чаще всего только на второй неделе лечения и, следовательно, она более замедленная, чем реакция на нейролептические средства. Контролируемые исследования, при которых проводилось сравнение карбоната лития с хлорпромазином (см., например, Prien et al. 1972) и с галоперидолом (см., например, Garfinkel et al. 1980), показали, что оба этих лекарственных препарата превосходят литий в плане быстрого купирования психомоторного возбуждения. В других отношениях баланс данных таков, что очевидной разницы в действии этих препаратов нет (см.: Goodwin и Zis 1979).

До внедрения в практику нейролептических средств при лечении мании нередко применяли ЭСТ, причем частота ее использования при мании была выше, чем при депрессивных расстройствах, и во многих случаях пациента подвергали данной процедуре ежедневно, иногда и по нескольку раз в день (Kalinowsky, Hoch 1947, с. 173). Электросудорожную терапию перестали употреблять при лечении мании лишь после того, как клинический опыт показал, что нейролептики более эффективны. Однако не имеется сообщений об удовлетворительным образом проведенном испытании, в котором сравнивались бы оба метода лечения и их результаты в перспективе. Есть данные исследования, свидетельствующие о том, что действие ЭСТ при остром маниакальном расстройстве может быть равноценно действию карбоната лития (Small et al. 1986), и некоторые клиницисты продолжают отстаивать целесообразность применения ЭСТ для меньшей части больных манией, у которых нарушенное поведение не поддается коррекции даже при использовании больших доз нейролептиков.

Недавно опубликовано сообщение о том, что противосудорожный препарат карбамазепин обладает антиманиакальным действием, сходным с действием хлорпромазина (Okuma et al. 1981).

Предупреждение рецидивов и повторных приступов

Строго говоря, под рецидивом нужно понимать ухудшение симптоматики после начального улучшения в процессе лечения отдельного приступа аффективного расстройства; о повторном приступе говорят в случае, когда заболевание возобновляется после периода полного выздоровления, наступившего по окончании предыдущего приступа. Лечение, направленное на предупреждение рецидива, следует называть поддерживающим; по отношению к лечебным мероприятиям, нацеленным на предотвращение дальнейших приступов болезни, употребляют термин профилактическая терапия. На практике, однако, не всегда легко провести различие между этими двумя видами лечения, поскольку лекарство, которое вначале было назначено с целью предупредить рецидив, впоследствии часто применяют для профилактики возобновления болезни.