Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Суицидный риск невысок. Нарастая, страх расставания в чистом или трансформированном виде вызывает состояние речедвигательного тревожного возбуждения с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыносимой тревогой. Однако до суицидной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда – поверхностные самопорезы в области вен запястий.

В роли антисуицидного фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе – объекту привязанности. Кроме того, антисуицидными факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуждения окружающими, а для верующих – страх ответственности перед Всевышним.

Астенический тип реакции развивается преимущественно у молодых людей с астенической и сенситивной акцентуациями характера в ситуациях любовных или детско-родительских конфликтов. Пациент занимает, как правило, пассивную позицию, готов принять любое поведение значимого партнера, лишь бы тот не оставлял его. Он обращается к партнеру с мольбой о сочувствии и помощи, обвиняет себя, обещает полную покорность во всем.

На первое место выступают жалобы астенического характера: повышенная утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головокружение. Наблюдаются субдепрессивные расстройства: пониженный фон настроения, чувство печали, снижение аппетита, полового влечения, снижение интереса к жизни, утрата ее смысла, антивитальные переживания типа «заснуть бы и не проснуться». Пациенты пессимистически оценивают свои возможности по самостоятельному выходу из кризиса и свое будущее. Просят оставить их в покое, не тратить на них время, поскольку им все равно ничем нельзя помочь.

Аутоагрессивные переживания проявляются в форме самоупреков, взятия на себя всей ответственности за происшедший конфликт. Ретроспективный анализ своего поведения приводит пациентов к однобокому выпячиванию своей вины перед партнером в тех или иных вопросах, собственные поступки выстраиваются в линию, которая якобы неотвратимо должна была привести к конфликту. Угрызения совести способствуют формированию вывода о необходимости искупить свою вину: «Раз я испортил жизнь любимому человеку, значит, я не заслуживаю жить». Следствием подобного самоосуждения является «смертный приговор» как вполне заслуженное наказание и единственно возможное искупление вины.

Суицидные попытки обычно возникают на пике астено-субдепрессивного состояния и связаны с общей тенденцией к уходу от страданий, которые представляются непосильными и потому непереносимыми. Антисуицидным фактором служит лишь едва теплящаяся, часто исчезающая надежда на улучшение ситуации. Суицидные попытки, как правило, совершаются с помощью большой дозы сильнодействующих препаратов с усыпляющим действием. Постсуицид чаще всего некритический. Пациенты сожалеют, что их спасли, открыто заявляют, что все равно жить не будут и повторят попытку более надежным способом, как только для этого появятся силы. Течение постсуицидного периода отличается стойким, затяжным характером, длительно сохраняется астеновегетативная симптоматика. Общая продолжительность астенического типа реакции может достигать шести месяцев.

Психотерапия

Решение о сохранении или разрыве высокозначимых отношений должен принять сам пациент. В случае окончательного разрыва отношений задача психотерапевта – разделить с пациентом переживания горя и облегчить ему поиск новых высокозначимых отношений, в которых пациент сможет занять более независимую позицию. Опасно подкреплять враждебные чувства пациента к партнеру, так как агрессия может обратиться на терапевта или трансформироваться в суицидоопасную аутоагрессию. Как правило, в процессе кризисной терапии удается добиться освобождения пациента от тягостной зависимости и, используя специфические возможности данного вида терапии, добиться повышения уровня адаптации индивида с обеспечением личностной независимости в будущем.

При демонстративном типе реакции терапевтической мишенью становится неосознанное сексуальное влечение к партнеру, которое необходимо вскрыть, дать возможность пациенту отреагировать его, разделить с ним аффект обиды по поводу его сексуального отвержения и подкрепить уверенность пациента в его сексуальной привлекательности.

В случае сомнений пациента в своей сексуальной привлекательности следует обратить особое внимание на восстановление пониженной самооценки, затем включить его в представление пациента о себе как о существе, немыслимом вне пары, и наконец, организовать тренинг эффективных форм полоролевого поведения, которые помогут ему в будущем установить новые высокозначимые отношения.

Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо больше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациента. Пациент пытается завладеть вниманием терапевтической группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению собственных проблем, или демонстрирует свою компетентность, навязчиво давая советы участникам группы. Когда ему не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, он демонстративно обижается и неудержимо рыдает или покидает группу. В ходе терапии пациент осознает свое сексуальное влечение к партнеру и отреагирует его с помощью группы, которая разделяет его переживания и подкрепляет его уверенность в своей сексуальной привлекательности.

При оппозиционой реакции полезно подкреплять имеющуюся у пациента тенденцию к разрядке аффективной напряженности, расслаблению и с самого начала лечения включить его в групповой аутотренинг. Далее используется такой антисуицидный фактор, как нежелание доставлять удовлетворение своей смертью. Подобное представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга происходит тренировка контроля за агрессивными импульсами и собственной ответственностью пациента за свое благополучие.

Психотерапия пациентов с навязчивым типом реакции затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления ослабевают. В заключение рассматриваются неопробованные способы решения кризисной проблемы, выявляются и корригируются неадаптивные установки.

В терапии пациентов с тревожной реакцией делается акцент на установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидного фактора используется забота о близких и шире – тенденция к озабоченности за состояние и судьбу объектов идентификации. В качестве таких объектов выступают «товарищи по несчастью» – участники кризисной группы. Впоследствии актуализированная тенденция проявлять сочувствие и заботу переключается на самого кризисного пациента. Это способствует повышению его ответственности за собственную судьбу и улучшению эмоционального самоконтроля.

При астенической реакции в качестве терапевтической мишени используется тенденция пациентов, особенно молодых, к уходу и аскетизму как психологической защите от сексуального влечения. Эта форма защиты в процессе проведения групповой кризисной терапии заменяется на дружеские взаимоотношения с лицами противоположного пола, что является более приемлемым для личности по сравнению с полным отказом от общения. На последующих этапах лечения в ходе ролевого тренинга оживляются или вновь усваиваются навыки полоролевого поведения, позволяющие пациенту переводить дружеские отношения в любовные.