Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Случай этот примечателен нечасто встречающимся сочетанием «тупости», «примитивности» психики — и шизоидного анализа, самонаблюдения. При всей узости его кругозора, ограниченного, кажется, пищей, водкой и иным сугубо материальным потреблением, этот человек способен и склонен к рациональному осмыслению и истолкованию собственных душевных движений или их отсутствия, аутистическим «догадкам» и проницательным комментариям. Черты эти обычно исключают одна другую, но у «примитивных» шизоидов оказываются совместимы: их «интеллектуальная недостаточность» иная, чем у «рядовых дебилов» (если таковые вообще имеются). У этого человека на все — правдоподобное, на его взгляд, объяснение: те или иные свои особенности он относит за счет внешних обстоятельств, но шизоидную неспособность к живому общению описывает очень предметно и рельефно. Это — разговор только в виде вынужденных ответов, своего рода «коленных рефлексов речи», слабость и быстрое иссякание собственного спонтанного речевого потока, необходимость думать над ответами и редактировать фразы, «неумение» свободно включиться в общий разговор и обмен мнениями, откликнуться на него, прийти к взаимопониманию с собеседниками. (Шизофрения, как известно, во всех отношениях болезнь непредсказуемая: трудно было ожидать, что именно этот «примитивный» субъект лучше других в выборке расскажет о речевых задержках и своеобразии речевого общения шизоидов, но именно так и вышло.)

Примечательна динамика его личностных расстройств. Он с годами смягчается, делается более человечен, что проявляется прежде всего в его отношении к внуку: он из тех плохих отцов, которые становятся сносными дедами (хотя и этому он находит свое эгоцентрическое объяснение и «оправдание», ссылаясь на пользу прогулок с внуком для собственного здоровья). Шизоиды с годами обычно не делаются лучше — смягчение психопатических черт, сходное с наблюдающимся, более характерно, кажется, для индивидов, в психопатии которых большое место занимает патология влечений: последняя действительно ослабевает к старости, и носители ее делаются более благопристойными и приемлемыми для окружающих. Так или иначе, но чистым шизоидом этого человека назвать сложно — это, если можно так выразиться, пропфшизоид с Расторможением «низших» влечений.

Далее случай еще более «отталкивающий», «вызывающе-отрицательный» и психопатологически более цельный в своей законченной мизантропической сущности, хотя (или именно поэтому?) плохо укладывающийся в обычные квалификационные рамки (впрочем, общая принадлежность его к шизоидно-шизофренической группе ни у кого, кажется, сомнений не вызовет.)

Набл.34. Мужчина 67 лет. Москвич из зажиточной семьи. Брат — полковник, его на службе недолюбливают, он «не такой, как все». Сестра нигде не работала, писала стихи, недавно сказала жене обследуемого, чтобы она в конце концов простила мужа: «Мы, видно, все такие, особенные».

Кончил с отличием городское училище, затем так же успешно выучился на портного. Всю жизнь портняжничал: имел патент, работал в одиночку. Жена его знает с 35 лет. Слышала, что до брака с ней он вел беспорядочный образ жизни, каждый день пил, «менял» женщин — потом такая жизнь ему «надоела». Был женат в молодости, ушел от жены потому, что та будто бы ему изменяла. Перед второй женитьбой целенаправленно искал себе «домработницу», заплатил родственнице будущей жены, чтобы та свела их (жена на 17 лет его моложе). Всегда был предельно эгоистичен, жесток и безразличен к жене и родившимся детям. С женой почти вовсе не говорил, требовал лишь комфорта и унизительных услуг: чтобы она, например, мыла его как ребенка, в корыте на кухне; общей баней брезговал. Детей словно не замечал, а если они подходили к его рабочему месту, бил щелчками по голове. Работал с увлечением, был хороший мастер, но все деньги тратил на себя: ежедневно пил. Материал никогда не пропивал и работу кончал в срок — имел поэтому надежную репутацию. Деньги на хозяйство давал настолько мизерные, что жена, продолжая жить с ним, подала в суд на алименты. Ничем, кроме работы и пьянства, не интересовался, за всю жизнь был два или три раза в кино и ни разу — в театре. В войну был армейским портным, за все время не написал домой ни одной строчки, а когда вернулся, повел себя так, будто ушел только накануне. Иногда бывал вроде бы подавлен на вид — тогда напивался непременно допьяна. Когда в дом в последнее время начали приходить гости (семья мужа дочери), то молча выпивал предложенную водку и уходил в соседнюю комнату.

До 63 лет был физически крепок. Четыре года назад почувствовал себя ночью плохо, встал, прошел немного, упал, была пена изо рта, четверть часа оставался без сознания, пришел в себя не сразу, постепенно, в больницу ехать отказался. Заметных параличей после этого не было, но стал слабее и медлительнее прежнего. Спустя год развилась картина паркинсонизма: ходил семенящей походкой, была скованность, с трудом себя обслуживал. В характере изменился мало: по-прежнему предпочитал одиночество любому обществу. В течение года слышит «звонки» в дверь, всякий раз ходит открывать ее.

При осмотре характерный паркинсонический облик. Ответы по существу вопроса, точные, но сугубо лаконичные и часто уклончивые. О прошлом говорит неохотно, к беседе отнесся без интереса. Выглядит сумрачным, отчужденным, но производит при этом впечатление наблюдательного собеседника (В).

(Через месяц после обследования у него развился острый психоз: говорил, что в доме много людей, «все приходят к нему и идут мимо — только один подошел». Жена его будто бы нашла себе этажом ниже другого мужчину, ходил в белье искать его. Был стационирован в психиатрическую больницу, там в первое время был очень слаб, затем окреп, начал вставать, ходить, но говорил, что накануне был дома, что его квартиру перенесли в другое место, жена будто бы ездила на лошади, развозила удобрения; то расспрашивал ее о делах в семье, то снова «путался».)

Трудности в оценке личностной патологии в данном случае (как и в других подобных) отчасти обусловлены дефицитом сведений и прежде всего — субъективного анамнеза. По имеющимся у нас скудным данным, можно предположить, что этот человек всегда был повышенно брезглив и ревнив, он, возможно, страдал стертыми депрессивными фазами, а к концу жизни, с присоединением паркинсонизма и церебрального атеросклероза — элементарными слуховыми обманами, окликами: все это роднит его с шизофренным кругом патологии (хотя последний «едущий» психоз был уже вполне атеросклеротического свойства). По целому ряду других «параметров» он, однако, существенно отличается от латентных шизофреников, к которым его можно отнести на основании сказанного выше. У него ясная голова, толковая, хотя и предельно лаконичная, речь, он хороший работник и надежный мастеровой, совершенно безразличный к какой бы то ни было культурной или эстетической деятельности, — напротив, худшего врага искусств, кажется, и представить себе невозможно. По-видимому, и здесь речь идет о сложной, «глобальной», «дегенеративной» психопатии, в которой преобладают брутальность и расторможение влечений, хотя очевиден и ее шизоидный полюс: обособленность от людей, отстраненность, добровольный остракизм и мизантропия; имеются также стертые депрессии и симптоматическое пьянство, не приводящее к характерной алкогольной деградации.

Далее случай гебоидии: юноша с родителями, также представляющими собой психиатрический интерес. Отец по обычным диагностическим меркам — истерик:

Набл.35. Мужчина 43 лет. Родители — евреи из Крыма. Отец — инженер, «человек во всех отношениях положительный», много работал, был привязан к семье, погиб в войну. Мать — энергичная, экспансивная, эмоциональная, увлеченная работой, «не усидела на пенсии», вернулась на службу; хозяйство вела домработница. Один из братьев— очень спокойный, серьезный; утонул, не умея плавать; второй — резкий, вспыльчивый, грубит домашним; инженер; все свободное время проводит возле автомобиля.

Характеризует себя с детства подвижным, компанейским, всем нравился и любил нравиться. Кончил школу, затем — технический институт. Работает по профессии, живет с женой и сыном, увлекается водными и горными лыжами. В характере, по его мнению, изменился мало — стало лишь труднее сходиться с людьми, и он предпочитает иметь дело со старыми знакомыми.

По скупому рассказу жены, эгоизм — его основная черта: «если он чего-то захочет, то будет добиваться этого, ни с чем и ни с кем не считаясь» — способен при этом «пресмыкаться сам и унижать других». Все у него делается для себя, для исполнения его желаний: любит хорошо одеться, много денег тратит на спортивную экипировку. На лыжи ездит один из семьи, с давней, с юношеских лет, компанией, в которой привык развлекаться. Дома требователен, капризен, ведет себя часто подобно взрослому ребенку. С сыном держится несоответственно возрасту и родительскому положению: пытается иногда руководить им, но не способен повлиять на него и по существу безразличен к тому, что тот делает, — озабоченно поговорив о нем с женой, неизменно возвращается к своим делам и увлечениям; сын, со своей стороны, относится к нему несерьезно, снисходительно.