Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Несмотря на то что случаи материнской аллоиммунизации значительно уменьшились после введения резус-профилактики, ГБН продолжает встречаться из-за невозможности выполнить резус-профилактику иммуноглобулином анти-Rhо (D) повсеместно, а также из-за сенсибилизации к другим антигенам.

Клиника течения гемолитической болезни, обусловленной анти-D антителами, различна: около 50 % плодов больны в легкой форме и после рождения не нуждаются в лечении. Примерно 25 % детей рождаются живыми, но если их не лечить сразу после рождения, то у них развивается ядерная желтуха. Нередко родившиеся умирают; выжившие (один из десяти) будут с тяжелым гемолизом, с нейросенсорной тугоухостью, с приобретенным атетозом, с различной степенью умственного недоразвития; 25 % будут в гидропсе и умрут внутриутробно.

Анти-с антитела вызывают гемолитическую болезнь почти с такой же тяжестью, как и анти-D, которая может закончиться гидропсом и мертворождением.

Лечение может включать внутриматочные трансфузии, а новорожденных – проведение заменного переливания крови и/или фототерапии. Анти-Е не вызывают гидропс плода, но у новорожденного может быть тяжелая гипербилирубинемия, которая требует заменного переливания крови и/или фототерапии.

Редко вызывают гемолитическую болезнь анти-С, Се, Сw, требующую лечения после рождения или во время беременности.

Лабораторная диагностика гемолитической болезни, обусловленной антигенами эритроцитов системы Резус.

Для лабораторной диагностики ГБН по системе Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов используются следующие критерии:

1. Есть клинические доказательства наличия заболевания у новорожденного (резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии).

2. Исследования подтверждают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.

3. По результатам фенотипирования эритроцитов доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела.

4. Прямой антиглобулиновый тест – прямая реакция Кумбса – положительный, т. е. антитела на эритроцитах присутствуют.

5. Результаты исследования элюата (смыва антител) с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери.

6. При определении общего анализа крови – анемия, иногда со значительным количеством эритробластов, достигающих 100–150 тыс. в 1 мкл, и высоким ретикулоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов.

7. В сыворотке крови – неконъюгированная (не прямой билирубин) гипербилирубинемия.

8. В моче повышенное содержание уробилина, в кале – стеркобилина (билирубин выделяется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи, поэтому по их концентрации можно судить об интенсивности гемолиза).

Профилактика сенсибилизации к антигену D

В настоящее время медицина располагает способами борьбы с гемолитической болезнью в виде введения иммуноглобулина анти-Rhо (D) беременным женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови, имеющим риск сенсибилизации резус-положительными эритроцитами плода. Установлено, что профилактика выработки антител эффективна при условии соблюдения 2 правил:

1. Иммуноглобулин анти-Rh0 (D) необходимо ввести до того, как началась иммунизация.

2. Иммуноглобулин анти-Rh0 (D) необходимо ввести в адекватной дозе.

Профилактическая доза иммуноглобулина анти-Rh0 (D), которая вводится при родах, составляет в разных странах 100–300 мкг. Считается, что этого количества достаточно для предотвращения выработки антител при попадании до 30 мл крови плода в организм матери. В случае увеличения объема ТПК необходимо повысить дозу иммуноглобулина анти-Rh0 (D). Сроки введения и доза иммуноглобулина анти-Rh0 (D) во время беременности регламентируются для каждой страны нормативными документами.

Иммуногематологическое исследование женщин во время беременности

Для выбора методов иммунологического исследования крови необходимо собрать акушерский и трансфузионный анамнез: наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (мертворождение, выкидыши, рождение детей с ГБН), наличие в анамнезе гемотрансфузий.

Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносятся в соответствующую документацию в установленном порядке. После определения групповой и резус-принадлежности крови необходимо провести исследование на обнаружение антител с помощью резус-положительных эритроцитов, обязательно содержащих антигены резус: D, С, Е, с, е, Сw. Такие исследования в первую очередь проводятся беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови.

Если выявление антител дало положительный результат, то необходимо проводить идентификацию антител.

Клиническое значение в развитии ГБН антитела IgG. Антитела IgM не вызывают ГБН, так как не проходят через плаценту к плоду. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызвать ГБН, следует в последующем проводить выявление антител в динамике наблюдения, так как дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела.

После первичного исследования на антитела все беременные классифицируются по следующим группам:

1. Сенсибилизированные беременные.

2. Несенсибилизированные беременные.

3. Беременные с повышенным риском аллоиммунизации.

4. Женщины, не имеющие на данном этапе антител в крови, но имеющие потенциальную возможность их приобрести в процессе беременности. К этой группе принадлежат беременные, кровь которых несовместима с кровью плода по системе Резус и/или по групповой системе АВ0 (ноль), и женщины с отягощенным анамнезом.

Сделан вывод, что беременным, у которых выявлены антитела к антигенам эритроцитов системы Резус и/или другим клинически значимым антигенам эритроцитов, до 28 недель беременности контроль титра антител необходимо проводить 1 раз в 4 недели, а затем – 1 раз в 2 недели.

Установлено, что контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы АВ0 (ноль) необходимо проводить при первичном обращении и в 28 недель беременности. По мнению многих исследователей, так как тяжесть гемолитической болезни новорожденных при несовместимости по системе АВ0 (ноль) не связана с титром антител, нет необходимости часто исследовать их титр, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.

Несенсибилизированным женщинам группы повышенного риска аллоиммунизации необходимо повторить исследование на наличие антител в 28 и 36 недель беременности и в течение месяца после родов. В случае появления антител дальнейшее исследование беременной проводится так же, как и сенсибилизированным женщинам. Тем женщинам, у которых антитела не выявились, проводят повторное исследование в 36 недель.

Во избежание неблагоприятных реакций беременным женщинам с D-слабым или вариантным антигеном необходимо проводить исследования на наличие аллоантител по такой же программе, как и беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови.

Иммуногематологическое обследование плода проводится по необходимости и включает определение группы крови, резус-принадлежности, а также фиксированных антител антиглобулиновым тестом в образцах крови пуповины.

Иммуногематологическое обследование новорожденного

1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет установить или исключить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного.

Следует учитывать, что новорожденные, которым проводились внутригрупповые трансфузии, часто при рождении типируются как D-отрицательные или слабоположительные, так как до 90 % их эритроцитов являются донорскими.

2. Для новорожденных с клиническими признаками ГБН, а также для родившихся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска необходимо проведение прямого антиглобулинового теста с его эритроцитами. Для проведения этого исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста говорит о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител.

3. Выявление IgG антител системы Резус и других антител в сыворотке матери и новорожденного.

4. Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности плода и матери по системе АВ0. Положительный результат говорит о возможном иммунологическом конфликте мать – новорожденный по антигенам эритроцитов системы АВ0.

5. Исследование смыва антител с эритроцитов новорожденного.

Этот тест позволяет установить специфичность антител, которые вызвали разрушение эритроцитов, и подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.