Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 - Коллектив авторов

Между Программой групп-аналитической психотерапии и организацией существует взаимно-укрепляющее влияние. В группах ведется работа над динамикой, отношениями участников, происходит анализ, переработка их бессознательных конфликтов, контейнирование болезненных аффектов, что увеличивает психологическую зрелость членов организации и сообщества в целом. В свою очередь, поддерживающая среда и рамки сообщества, объединяющие ее членов, укрепляют и стабилизируют работу аналитических групп, улучшают посещаемость, служат дополнительным контейнером для аффектов.

Для целостного понимания деятельности Программы необходимо также обозначить роль исследовательского контекста. Целью научного исследования являлось изучение процесса и результатов групп – аналитической психотерапии больных шизофренией и членов их семей, изучение динамики индивидуальных клинико-психологических особенностей и групповых феноменов, а также разработка организационных аспектов внедрения и применения метода. Сеттинг исследования изначально подразумевал совмещение и поиск баланса между психотерапевтическими целями, соблюдение которых ставилось во главу угла, и целями стандартизации Программы для контролируемости исследования. Было необходимо исследовать групп-аналитическую психотерапию, выстроенную именно исходя из учета потребностей пользователей. Все они давали письменное информированное согласие на участие в Программе.

Влияние исследования на психотерапию ограничивалось наличием процедуры психологического тестирования в начале, середине и конце психотерапии. Данная рамка позволила выявить значимую прогностическую переменную, позволяющую предварительно оценить способность человека участвовать в работе группы. Пациенты, которые не смогли пройти тестирование (независимо от характера причины) впоследствии либо не начинали психотерапию, либо не удерживались в группе в 100 % случаев. По-видимому, таких людей не стоит включать в работу группы, заботясь о ее целостности. Важно, что психодиагностика меняющихся в процессе психотерапии параметров оказалась полезной пользователям для большей рефлексии ими собственного психотерапевтического запроса и его выполнения, оценки изменений в течение психотерапии, выделения ее результатов.

Вначале планировалось исследование меньшего количества групп, чем представлено в данной статье, но в ходе работы Программы росло понимание полезности и востребованности групп-анализа больных шизофренией и членов их семей, необходимости обеспечения продолжения психотерапии для участников групп. Это обусловило функционирование Программы групп-аналитической психотерапии как постоянно действующей, что в свою очередь позволило получить богатый материал для изучения групп-аналитической психотерапии больных и родственников на основе данных большого количества групп.

Эта работа стала возможной благодаря труду целого коллектива групп-аналитиков: супервизоров Программы – Д. М. Шанаевой, которая с самого начала участвовала в создании и развитии Программы как своей практической профессиональной деятельностью, так и ценнейшим методологическим вкладом; А. Ю. Бениаминовой, организационно и профессионально поддерживающей Программу в самые сложные периоды ее существования; А. А. Склизкова, с первых дней работы Программы, помогающего супервизиями ведущим удерживать сложнейшую динамику групп больных шизофренией и способствующего неизменно высокому профессиональному уровню работы психотерапевтов; а также ведущих групп – М. В. Тюбекиной, Е. А. Курлат, А. О. Маркевич, А. В. Колесновой, А. Э. Волощук, A. А. Григорову, В. В. Балабановой, А. О. Одолламскому, Н. В. Марушкевич, Н. В. Красильниковой, Г. А. Степановой и А. И. Ивановой.

Групп-аналитическая психотерапия больных шизофренией

Поскольку в работе использовались стандартные правила групп-анализа, описанные в литературе (например, Т. А. Солохина, B. С. Ястребов, А. И. Цапенко и др., 2010), мы сочли возможным не приводить их в данном сообщении. Остановимся лишь на особенностях сеттинга.

Допускалось отступление от правила абстиненции между участниками вне психотерапевтических сессий – они общались в рамках других занятий. Такой подход характерен и для зарубежного опыта групп-аналитической психотерапии пациентов в клинике или сообществе, что обусловлено организацией комплексного лечения в общем пространстве, а также стремлением создать терапевтическую среду, позволяющую преодолеть свойственную больным шизофренией изоляцию, расширить их возможности социального взаимодействия.

Абстинентная позиция ведущих групп соблюдалась. Исключение составляли единичные и дозированные отступления от правила анонимности и абстиненции, когда участникам было невыносимо их выдерживать. Эти случаи трудно назвать специфичными для работы с психотическими группами, они могли бы иметь место в группах с участниками, например, пограничного уровня, которым порой требуется больше поддерживающих и контейнирующих интервенций, чем невротическим пациентам. Примером отступления от абстинентной и анонимной позиции может быть следующее вмешательство.

Член группы, пытавшийся получить безграничное внимание терапевтов и воспринимавший только полное погружение в его проблемы проявлением заботы о нем, многократно упрашивал терапевта послушать кассету с его любимой музыкой. Он спросил на сессии, сделала ли она это. На развернутый ответ терапевта: «Да, мне в целом понравилось. Это песни, которые я давно знаю и люблю», пациент захотел услышать детальный анализ «инструментала». Ведущая не пошла на дальнейшее обсуждение композиции, обозначив этим границу того, что может дать пациенту. Это побудило группу к разговору о том, чем можно и нужно довольствоваться участнику, т. е. сами члены группы стали формировать границу возможного удовлетворения того или иного желания.

Таким образом, была использована терапевтическая стратегия частичного удовлетворения желания пациентов (терапевт послушала музыку, проявив неравнодушие, а также сделала самораскрытие о своем отношении к ней) с дальнейшим обозначением пределов возможного удовлетворения. Данный подход оказался достаточно эффективным при работе с психотическими пациентами, у которых проблема границ является базовой. Кроме того, сильный дефицит представлений о других людях у больных шизофренией в ряде случаев делал полезным хотя бы минимальное самораскрытие со стороны терапевта, представляющее пациентам опору на реальность другого человека.

Группы велись в следующем сеттинге: еженедельно, длительность сессии 90 минут, продолжительность курса 2 года, были новогодние (2 недели) и летние (2 месяца) каникулы, численность групп составляла не более 12 человек, ведение осуществлялось двумя ко-терапевтами вне больницы, в сообществе на базе библиотеки.

Итак, групп-аналитическую психотерапию прошли 79 пациентов (41 жен., 38 муж.) – Из них дважды прошли курс 14 человек (5 жен., 9 муж.), трижды – 4 человека (1 жен., 3 муж.). Всего было 97 случаев психотерапии.

Средний возраст больных составлял 33 года (от 21 до 56 лет). Социально-трудовое положение было следующим: 75 % пациентов не работали, 18 % работали, 7 % учились. Материальное положение оценили как низкое 33 % пациентов, как среднее – 65 %, как высокое – 2 %. Семейное положение: 87 % пациентов никогда не были женаты или замужем, 4 % были женаты или замужем, 9 % разведены. С родителями проживали 93 % пациентов, 5 % – в собственной семье, 2 % – с другими родственниками. Незаконченное среднее образование имели 7 % пациентов, среднее или среднее специальное – 52 %, незаконченное высшее – 13 %, высшее – 28 %.

У 91 % больных был установлен диагноз шизофрения (разные формы), у 2 % – биполярное аффективное расстройство, у 5 % – расстройство личности в связи с эпилепсией, у 2 % – олигофрения в стадии дебильности. Почти все имели II группу инвалидности (93 %).

Структура психотических групп имеет специфические особенности. Ее поддержание представляет, пожалуй, наибольшую сложность в работе с данным контингентом. В то же время это благодарная работа, поскольку сохранение пространства групп-аналитической группы открывает поистине уникальные возможности для динамической проработки, развития и оздоровления пациентов. Структура групп была проанализирована с точки зрения состава групп, частоты их посещения участниками, состава группы в рамках сессии. Это позволило выделить ряд специфических феноменов и предположить, что структура группы до некоторой степени отражает особенности индивидуальной психики участников.

Первой особенностью психотических групп является неизменное выбывание до срока окончания курса психотерапии большего количества участников, чем в группах с другим контингентом.