Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Среди клиницистов широко распространено мнение, что в профилактике рецидивов шизофрении инъекции депо-препаратов более эффективны, чем длительный прием внутрь лекарственных средств. Однако Schooler et al. (1980) пришли к заключению, что инъекции депо-препаратов не дают никаких особенно существенных преимуществ. При длительном лечении шизофрении, как утверждают Davis et al. (1980), разница от применения различных нейролептических средств отсутствует.

Поскольку в ведении больных шизофренией, по-видимому, эффективны и лекарственная терапия, и социальные мероприятия по изучению условий жизни семей пациентов и оказанию им помощи, целесообразно выяснить, можно ли использовать эти два вида лечения во взаимодействии. Hogarty et al. (1974) изучили эффект от ролевой терапии (т. е. от социальных мероприятий, направленных на нахождение больным своей роли в трудовой или социальной сфере) с применением лекарств и без них. Сами по себе социальные мероприятия очень слабо влияли на снижение частоты рецидивов; в сочетании с лекарственной терапией они давали более ощутимый эффект. Возможно, такая разница отчасти обусловлена тем, что больные более регулярно принимали лекарства, находясь в контакте с работниками социальных служб, но вряд ли это является исчерпывающим объяснением. При исследовании больных, которые в добавление к непрерывному приему лекарственных средств посещали дневной стационар, Linn et al. (1979) установили, что лечение в дневном стационаре оказывает дополнительное благотворное воздействие на пациентов, если оно малоинтенсивно и основано на трудовой терапии, но не тогда, когда в него входят более активные методы лечения, такие, например, как групповая терапия.

Как уже объяснялось, симптомы депрессии достаточно распространены при шизофрении (см.). Из-за того, что депрессивную симптоматику нелегко дифференцировать от апатии, затрудняется оценка эффективности антидепрессивной терапии в лечении хронической шизофрении. До сих пор не проведено ни одного удовлетворительного клинического испытания.

Значение лития в лечении шизофрении неясно. Отдельные положительные результаты, возможно, относятся к лечению шизоаффективных случаев. Имеются данные о том, что литий оказывает терапевтическое действие при этой форме заболевания. Во время двух небольших испытаний Brockington et al. (1978) обнаружили, что хлорпромазин эффективнее лития в лечении шизодепрессивных больных (т. е. при состояниях, удовлетворяющих критериям и депрессивного расстройства, и шизофрении). В то же время литий и хлорпромазин оказались одинаково эффективными при лечении «шизомании». (См.: Hirsch 1986а — обзор данных по лечению аффективных симптомов при шизофрении).

При лечении шизофрении традиционными показаниями к ЭСТ являются кататонический ступор и тяжелые депрессивные симптомы, сопровождающие шизофрению. Эффект ЭСТ в большинстве случаев наступает быстро, и данная процедура дает впечатляющие результаты при обоих этих состояниях. При других проявлениях шизофрении ЭСТ в настоящее время используется редко, хотя, по некоторым данным, она дает быстрый эффект при острых приступах (Taylor, Fleminger 1980).

В прошлом использование индивидуальной психотерапии при лечении шизофрении было довольно обычным, хотя в Соединенных Штатах к ней обращались гораздо чаще, чем в Британии. Данные клинических испытаний (их, правда, немного) не поддерживают применение психотерапии. Результаты исследования, проведенного May (1968), показали, что польза от психотерапии невелика; однако срок лечения был слишком коротким и проводилось оно относительно неопытными психиатрами. В довершение к тому, что убедительных доказательств эффективности интенсивной индивидуальной психотерапии в лечении шизофрении практически нет, этот метод в какой-то степени небезопасен, поскольку здесь не исключена гиперстимуляция, а это может привести к последующему рецидиву (см.: Mosher, Keith 1980).

В лечении шизофрении применялись многие виды групповой терапии. Когда сравнивали ее воздействие с результатами рутинного стационарного лечения, общим выводом при более тщательно контролируемых оценках было то, что на острой стадии расстройства групповая терапия дает лишь незначительный эффект (см.: Mosher, Keith 1980). И действительно, клинический опыт решительно свидетельствует о том, что терапия малых групп может принести вред некоторым больным в острой стадии заболевания и в лучшем случае небольшую пользу (нередко такой эффект вообще отсутствует) — после острой стадии.

Контролируемых исследований интенсивной семейной терапии в лечении шизофрении проводилось немного. Все они были посвящены изучению кратковременного вмешательства во время острой стадии заболевания, и все полученные данные свидетельствуют о том, что польза при этом незначительна (см.: Mosher, Keith 1980).

Результаты, полученные при изучении эмоциональных проявлений, о чем уже говорилось выше (см.), показывают, что для членов семей шизофреников должны оказаться полезными советы и рекомендации специалистов, особенно нацеленные на преодоление специфических проблем. Представляется также целесообразным оказывать семьям консультативную помощь в практических вопросах, хотя оценить эффективность этой формы работы было бы сложно.

Результаты поведенческой терапии шизофрении еще не получили всесторонней оценки. Большинство результатов, о которых сообщалось в публикациях, могут оказаться следствием повышенного внимания, уделяемого пациенту.

Индивидуальные методы включают обучение социальным навыкам (см.: Wallace et al. 1980; Liberman et al. 1986).

При «талонной» системе, как и при индивидуальных методах, используется позитивное и негативное стимулирование, направленное на изменение поведения, но она применяется скорее ко всем больным в отделении, чем к отдельно взятому пациенту. Вознаграждением может быть похвала и заинтересованность, но обычно выдаются талоны (отсюда и название метода), которые можно использовать для покупки каких-либо товаров или для получения права на определенные привилегии. Такая система может изменить поведение хронически больных с дефицитарной симптоматикой. Однако результаты клинических испытаний указывают на то, что эффект достигается не столько за счет поощрения, сколько благодаря градуированному и систематическому подходу (Baker et al. 1974). К сожалению, у многих больных возникает рецидив, когда они переходят от «талонной» системы в новую среду, где уже нет прежней системы вознаграждений. По этой причине, а также из-за возможного возникновения определенных этических проблем, связанных с использованием такой системы вознаграждений, данный метод не получил широкого распространения.

Оценка состояния

Оценка начинается с дифференциальной диагностики, в процессе которой, в частности, исключают органическое расстройство (особенно состояния, вызванные употреблением психоактивных веществ), аффективное расстройство и расстройство личности. На практике нередко бывает наиболее сложно выявить все симптомы у замкнутого или подозрительного больного и получить необходимую информацию. Для этого может понадобиться несколько собеседований, а также внимательное наблюдение, осуществляемое средним медицинским персоналом. С особыми трудностями во многих случаях связана дифференциальная диагностика с аффективным расстройством; здесь зачастую требуется длительное наблюдение с целью выявления симптомов, отличающих шизофрению от других расстройств.

Пока подтверждается психиатрический диагноз, следует провести социальную оценку. Сюда включаются оценка преморбидной личности больного, изучение его послужного списка, жилищных условий, получение сведений о его любимых занятиях на досуге, а также, что особенно важно, — выяснение отношения к больному его родственников и нескольких близких друзей. Врач или социальный работник может заняться сбором и изучением всего этого материала, в то время как медсестры и специалисты по трудовой терапии будут оценивать социальное функционирование больного в отделении.

При оценке состояния больного шизофренией формальное психологическое тестирование редко может добавить что-либо существенное к данным клинического наблюдения. Раньше для исследования процессов мышления использовали проективные тесты (такие, например, как тесты Роршаха и тематические апперцептивные тесты), но они ненадежны и им не хватает валидности. Более современные тесты, использующие ролевую решетку и методику сортировки предметов, дают более достоверные результаты, однако и эти данные скорее всего окажутся излишними, если психическое состояние обследовано достаточно внимательно. Стандартизированные тесты для определения личности менее полезны, чем анамнез, тщательно собранный от информатора, хорошо знающего больного.