Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Независимо от того, проводится ли поддерживающая лекарственная терапия, нужно регулярно осматривать больного, оценивая его психический статус и социальную адаптацию. При необходимости следует посоветовать пациенту избегать стрессовых ситуаций, а также подсказать ему, как сократить количество времени, проводимого с семьей, если это возбуждает его эмоционально. Может также понадобиться помочь больному найти подходящее занятие. Основной объем лечения такого рода могут проводить психиатрические сестры, обслуживающие пациента по месту жительства, а социальные работники могут оказать содействие в осуществлении подобных мероприятий, не требующих применения лекарств. Самой сложной проблемой при проведении непрерывного лечения может оказаться тенденция больного уклоняться от него.

Больные с хроническим дефектом

Особенно тщательной разработки требуют программы последующего ведения больных с плохой социальной адаптацией и поведенческими дефектами, характерными для хронической шизофрении. Следует стараться как можно раньше выявлять таких пациентов, с тем чтобы можно было составить долгосрочные планы не только реабилитации в клинике, но и реадаптации вне ее стен. Поддерживающая лекарственная терапия, разумеется, играет важную роль, но основной акцент делается на программу реабилитации, приспособленную к потребностям каждого отдельного больного.

Можно ожидать, что больные с меньшим дефектом будут жить более или менее самостоятельно. Остальных же, вероятно, потребуется поселить в специализированном интернате и там же предоставить соответствующую работу. Основными условиями являются план ведения больного, сконцентрированный на одном-двух аспектах поведенческих нарушений, присутствующих в настоящее время, и последовательный подход персонала к его реализации.

Несмотря на то, что сейчас придается особое значение лечению вне стен медицинских учреждений, ранняя реабилитация в больнице обладает значительными преимуществами, так как она обеспечивает большую последовательность в подходе к больному на протяжении всего дня. Пребывание в отделении, предназначенном главным образом для лечения больных с острой формой заболевания, часто слишком раздражает хронических шизофреников, нуждающихся в реабилитации. Следовательно, было бы рационально выделить вне такого отделения особую зону специально для реабилитации. Лечение может основываться либо на принципах терапевтической общины, либо на принципах поведенческой терапии. Оба подхода дают похожие результаты и совместимы друг с другом (Hall 1983).

Большинство больных с дефектом способны жить вне больницы, хотя и на особом положении, поскольку они нуждаются в определенном содействии и поддержке. Меньшей части требуется длительное пребывание в больнице и соответствующий уход. Состав и структура социальных служб для таких больных описаны в гл. 19. Успех зависит не столько от материального обеспечения, сколько от наличия персонала, обладающего хорошей подготовкой, терпимым отношением к больным и способного получать удовлетворение от работы, которая лишь очень нескоро приносит довольно скромные плоды.

Если у больного наблюдаются хронические нарушения поведения, следует уделить особое внимание проблемам, возникающим в его семье. Родственникам можно помочь, порекомендовав им вступить в добровольную группу, объединяющую родственников лиц с психическими заболеваниями, где они смогут познакомиться с теми, у кого уже есть опыт преодоления подобных проблем. Членам семьи пациента необходимо знать, что если проблемы слишком осложнятся, им в любой момент будет оказана профессиональная помощь. Им нужно посоветовать, как лучше реагировать на ненормальное поведение, разъяснить, чего можно ожидать от больного. Чаще всего особенно полезные советы могут дать медицинские сестры, обслуживающие больных на дому, так как они, как правило, обладают большим опытом лечения больных хронической шизофренией и в больнице, и вне ее стен. Социальные работники также играют свою роль в консультационной работе и оказании помощи родственникам.

Опасный больной

При шизофрении широко распространены гиперактивность и нарушения поведения. Несмотря на то, что непрофессионалов это часто пугает, серьезные проявления физического насилия по отношению к другим лицам, и тем более убийство, случаются редко. Чаще встречается членовредительство и приблизительно один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. Такое саморазрушающее поведение часто связано с бредом воздействия, преследования или со слуховыми галлюцинациями (см.).

В общем ведение потенциально опасных больных такое же, как и любых других больных шизофренией, хотя в этом случае чаще приходится прибегать к принудительным мерам. Хотя лекарственная терапия бывает необходима для того, чтобы немедленно взять под контроль нарушенное поведение, не следует забывать, что можно многого достичь, просто обеспечив больному спокойную, умиротворяющую обстановку, при которой исключаются любые раздражители. Особое отделение с адекватным количеством опытного персонала — гораздо лучше, чем применение больших доз сильнодействующих лекарств.

Угрозы физического насилия следует воспринимать всерьез, особенно если в анамнезе отражены проявления такого поведения в прошлом, независимо от того, был ли этот человек тогда болен. Опасность обычно исчезает, когда острые симптомы становятся контролируемыми, но некоторые больные постоянно высказывают угрозы, хотя такие случаи редки. Ведение больных, совершающих опасные для окружающих акты насилия, рассматривается далее в гл. 22.

Bleuler, Е. (1911). (English edition 1950). Dementia praecox or the group of schizophrenias. International University Press, New York.

Cutting, J. (1985). The psychology of schizophrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Hamilton, M. (1984). Fish’s schizophrenia. Wright, Bristol.

Kraepelin, E. (1986). Dementia praecox (pp.426–441 of the 5th edn of Psychiatrie. Barlta, Leipzig). Translated in: The clinical roots of schizophrenia concept (ed. J. Cutting and M. Shepherd). Cambridge University Press, Cambridge.

Kraepelin, E. (1919). Dementia praecox and paraphrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Wing, J.K. and Brown, G.W. (1970). Institutionalism and schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge.

10

ПАРАНОИДНЫЕ СИМПТОМЫ И ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ

Введение

Термин «параноидный» может относиться к симптомам, синдромам или типам личности. Параноидные симптомы — это бредовые убеждения, чаще всего (но не всегда) связанные с преследованием. Параноидные синдромы — это такие синдромы, при которых параноидные симптомы формируют часть характерной констелляции симптомов; примером может служить патологическая ревность или эротомания (описание приводится далее). Параноидный (паранойяльный) тип личности характеризуется такими чертами, как чрезмерная сосредоточенность на своей особе, повышенная, болезненная чувствительность к реальному или воображаемому унижению и пренебрежению к себе со стороны окружающих, часто сочетающаяся с гипертрофированным чувством собственной значимости, воинственностью и агрессивностью. Термин «параноидный» — описательный, а не диагностический. Если мы квалифицируем данный симптом или синдром как параноидный, то это еще не постановка диагноза, а лишь предварительный этап на пути к нему. В этом плане можно провести аналогию с ситуацией, когда устанавливается наличие ступора или деперсонализации.

Параноидные синдромы представляют существенные трудности при классификации и диагностике. Причину этого можно пояснить, разделив их на две группы. К первой группе относятся случаи, когда параноидные черты проявляются в связи с первичным душевным заболеванием, например шизофренией, аффективным расстройством или органическим психическим расстройством. Во второй группе при наличии параноидных черт никакое другое — первичное — психическое расстройство, однако, не выявляется; таким образом, параноидные черты кажутся возникшими независимо. В этой книге, в соответствии с классификациями DSM-IIIR и МКБ-10, термин «бредовые расстройства» применяется ко второй группе. Именно со второй группой связаны существенные затруднения и путаница при классификации и диагностике. Например, было много споров о том, является ли данное состояние особой формой шизофрении либо стадией в развитии шизофрении — или же его следует признать совершенно самостоятельной нозологической единицей. Поскольку подобные проблемы часто возникают в клинической практике, им посвящается целая глава.

Данная глава начинается с определения наиболее распространенных параноидных симптомов; далее дан обзор их причин. После этого приводится краткая информация о соответствующем расстройстве личности. Затем следует обсуждение первичных психических расстройств, таких как органические психические состояния, аффективные расстройства и шизофрения, при которых часто бывают параноидные проявления. Указанные заболевания подробно рассматриваются в других главах книги, тогда как здесь основное внимание сосредоточено на их дифференциации от бредовых расстройств, о которых идет речь далее. При этом особое место уделяется паранойе и парафрении; эти термины обсуждаются в историческом контексте. Затем описывается ряд характерных параноидных симптомов и синдромов, среди которых есть и довольно обычные, и чрезвычайно редкие. В заключение излагаются основные принципы оценки состояния и лечения больных с параноидными проявлениями.