Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Восприимчивость человека к инфекции очень высокая. Характерно сезонное повышение заболеваемости в зимне-весенний период из-за возрастающей в это время скученности людей, снижения сопротивляемости организма вследствие недостатка витаминов и из-за оптимальных температурных условий для развития вшей.

Болезнь Брилля – Цинссера наблюдается преимущественно у лиц старших возрастных групп, перенесших в прошлом манифестную или субклиническую форму эпидемического сыпного тифа, и не имеет сезонных колебаний заболеваемости. При наличии педикулеза такой больной становится потенциальным источником вспышки эпидемического сыпного тифа.

Эпидемический сыпной тиф всегда сопутствовал войнам и другим социальным потрясениям. Во время войн заболеваемость исчисляется миллионами случаев. Во время Первой мировой войны (в 1915 г.) в Сербии погибло от сыпного тифа свыше 150 тыс. человек, в частности из 400 врачей умерло от сыпного тифа 126. Как предполагают некоторые авторы, за период 1918 – 1922 гг. в СССР переболело сыпным тифом около 10 млн человек (И. А. Добрейцер, 1932). С 1918 по 1920 г. зарегистрирована следующая летальность военно-санитарного персонала: сиделки – 4,0 %, санитары – 5,6 %, сестры – 7,3 %, фельдшеры – 9,1 %, врачи – 21,1 %. Близкие цифры были получены на материале клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии за 1918 – 1921 гг., куда преимущественно госпитализировался медперсонал: среди санитарок летальность достигла 6,7 %, медицинских сестер – 7,3 %, врачей – 30 %.

Социально-экономические изменения в России 90-х гг. ХХ в. обострили проблему эпидемического сыпного тифа в стране, в силу чего Минздрав РФ издал Приказ № 341 от 16.11.1998 г. «Об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом».

В настоящее время сыпной тиф постоянно регистрируется в ряде стран Африки и Латинской Америки. В последние годы в России риккетсиозы относят к редким заболеваниям (показатель на 100 тыс. населения в 2010 г. – 1,34, в 2011 г. – 1,24), сыпной тиф не регистрируется, в 2010 г. выявлен 1 больной болезнью Брилля – Цинссера, в 2011 г. не выявлено ни одного больного.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Заражение человека происходит в основном через мелкие повреждения кожи при расчесах. Из места внедрения через 5 – 15 мин риккетсии проникают в кровь, локализуются в эндотелиальных клетках, где и размножаются. В среднем через 2 нед. в клетках эндотелия кровеносных сосудов риккетсий накапливается достаточно, чтобы разрушить клетку, риккетсии попадают в кровь, обусловливая риккетсиемию, токсемию, которые определяют клинические проявления болезни. Под влиянием микроорганизмов и их токсинов развиваются функциональные нарушения сосудистой системы: вазодилатация, паралитическая гиперемия, деструктивно-пролиферативные изменения капилляров с образованием специфических гранулем в виде муфт, образование тромбов. В ответ на инфекцию развивается иммунный ответ, обеспечивающий элиминацию или уничтожение риккетсий и выздоровление. Возможны ситуации, когда полного освобождения организма от риккетсий не происходит, они в латентном состоянии сохраняются годами, что определяет возможность рецидивов спустя годы и даже десятилетия.

Наиболее специфичной формой поражения сосудов является панваскулит, причем в процесс может вовлекаться сосудистая стенка на всю толщину с сегментарным или круговым некрозом, а это в свою очередь может привести к тромбообразованию с закупоркой сосуда. Эти своеобразные сыпнотифозные гранулемы впервые описал Л. В. Попов (1845 – 1906), и они получили название узелков Попова.

Подобные сосудистые повреждения распространены во всех органах и тканях, но наиболее выражены в головном мозге. Это дало возможность И. В. Давыдовскому (1887 – 1968) сделать вывод, что любая форма сыпного тифа – это острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением серого вещества, особенно промежуточного, среднего и продолговатого мозга в области олив, ядер черепных нервов и ядер гипоталамуса.

Поражение сосудов определяют не только изменения со стороны центральной нервной системы, но и изменения кожи в виде гиперемии, инъекции склер, папулезно-розеолезно-петехиальной сыпи, а также развитие выраженных микроциркуляторных расстройств и дистрофических изменений в различных тканях, тромбоэмболических осложнений, склонности к пролежням. По этой же причине нередким осложнением является миокардит.

После перенесенного сыпного тифа остается прочный и длительный иммунитет, хотя у части переболевших иммунитет нестерильный, риккетсии могут долго сохраняться в организме и обусловливать у человека уже в более пожилом возрасте под влиянием каких-то провоцирующих факторов отдаленные рецидивы в виде болезни Брилля – Цинссера.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется в пределах 6 – 25 дней, составляя в среднем 12 – 14 дней. В клинике классического течения сыпного тифа выделяют периоды: начальный, от появления лихорадки до развития сыпи, продолжается 4 – 5 дней; разгара, длится 4 – 10 дней – от момента появления сыпи до нормализации температуры тела и реконвалесценции, продолжающийся 2 – 3 нед. Классическое течение сыпного тифа при современных возможностях этиотропной терапии существенно меняет свои проявления. Так, при назначении антибиотиков тетрациклиновой группы обычно уже через 1 – 2 дня температура тела нормализуется и исчезают другие клинические проявления болезни.

В зависимости от выраженности клинической картины с учетом осложнений выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни.

Начальный период. У некоторых больных за 1 – 2 дня до начала заболевания могут возникнуть продромальные проявления в виде разбитости, утомляемости, тяжести в голове, к вечеру возможно небольшое повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

В большинстве же случаев заболевание начинается остро с повышения температуры тела, выраженной слабости, сильной головной боли, снижения аппетита. Как правило, больной точно называет не только день, но и час начала болезни. Выраженность клинических проявлений сыпного тифа прогрессивно нарастает, головная боль усиливается и становится нестерпимой. Больной возбужден, эйфоричен, может быть говорлив и на этом фоне можно ошибочно недооценить тяжесть болезни. При тяжелых формах может быть нарушение сознания.

Температура тела в течение 1 – 3 дней повышается до 39 – 40 °C. Уже в этот период характерен внешний вид больного – лицо одутловатое, гиперемированное, глаза блестящие, склеры инъецированные («кроличьи глаза»), губы сухие, яркие, кожа горячая, сухая. На 3 – 4-й день болезни, особенно при тяжелом течении, на переходной складке конъюнктивы, чаще нижнего века, на слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер можно выявить энантему в виде багрово-фиолетовых пятнышек – симптом Киари – Авцына. Эти элементы сыпи в количестве 1 – 3 имеют диаметр до 1,5 мм с расплывчатыми нечеткими границами. Их иногда бывает трудно рассмотреть из-за выраженной инъекции склер.

При обследовании выявляются тахикардия, артериальная гипотензия, иногда – приглушение тонов сердца.

Рано, с 3-го дня болезни, выявляется гепато- и спленомегалия.

Если больной не находился на антибиотикотерапии, то в конце 3 – 4-го дня болезни температура тела обычно понижается на 1 – 2 °C – так называемые врезы на температурной кривой, так как на следующий день температура вновь повышается, сопровождаясь усилением признаков интоксикации, поражения ЦНС и появлением характерной экзантемы. Это свидетельствует о развитии разгара болезни.

Период разгара – это полное развертывание клинических проявлений сыпного тифа, он