Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

продолжается в среднем 1 – 1,5 нед. Лихорадка приобретает характер постоянной, держится в пределах 39 – 40 °C, ее выраженность является одним из критериев оценки тяжести и прогноза заболевания. Больные жалуются на нестерпимую головную боль, головокружение, развиваются выраженная гиперакузия, фотофобия, тактильная гиперестезия. Появляются бульбарные расстройства – девиация языка, дизартрия, симптом Говорова – Годелье, проявляющийся невозможностью высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразными движениями.

В этот период больные беспокойны, иногда раздражительны, при тяжелом течении болезни с 7 – 8-го дня заболевания развивается status typhosus (больные дезориентированы во времени и пространстве, вскакивают с постели, стремятся спастись бегством, речь их торопливая, смазанная, бессвязная). Развивается делирий: больных беспокоят яркие зрительные, реже слуховые галлюцинации устрашающего характера, иногда ведущие к агрессии и суицидным попыткам.

Но наиболее характерный и высокоспецифичный симптом разгара сыпного тифа – экзантема, появляющаяся на 4 – 5-й день болезни.

Сыпь розеолезная или розеолезно-петехиальная, обильная, характеризуется полиморфизмом элементов и одновременностью их появления. Розеолы мелкие, не выступают над поверхностью кожи, с фестончатыми краями, исчезают при надавливании, разнообразны по величине, позже в центре розеол появляются вторичные петехии. Появляются и первичные петехии. При тяжелых формах болезни сыпь рано принимает геморрагический характер, возникают подсыпания. Из-за характерной сыпи клиницисты сравнивают кожу больного сыпным тифом со звездным небом.

Сначала сыпь появляется на коже груди, боковых поверхностей туловища, спины, затем распространяется на сгибательные поверхности конечностей. Крайне редко сыпь отмечается на лице, ладонях и подошвенных поверхностях. Розеолы бесследно исчезают с 8 – 9-го дня болезни, петехии исчезают медленно, они сначала становятся синевато-фиолетовыми, затем желтовато-зеленоватыми, после чего исчезают, не оставляя следа.

Даже при отсутствии этиотропной терапии наряду с типичным течением в период эпидемий наблюдались стертые формы сыпного тифа, они чаще оставались нераспознанными.

Изменения периферической крови у больных в разгар болезни проявляются умеренным нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением количества моноцитов, появляются плазматические клетки Тюрка, повышается СОЭ.

Для периода реконвалесценции свойственно обратное развитие клинических проявлений: исчезают симптомы интоксикации и признаки поражения нервной системы, угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезенки. Но у части больных еще определенное время сохраняются слабость, шум в ушах, артериальная гипотензия, астенический синдром.

Описаны молниеносные формы сыпного тифа, приводящие к гибели больных на 2 – 5-й день заболевания.

Наряду с тяжелыми наблюдаются стертые, амбулаторные варианты, протекающие с кратковременной лихорадкой, часто без сыпи или с атипичными высыпаниями; такие формы обычно выявляются при сероэпидемиологическом обследовании. Часто у детей сыпной тиф протекает в более легкой форме.

К осложнениям сыпного тифа относится развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности, которая является одной из причин летальных исходов. В результате трофических нарушений у ряда больных, особенно пожилого возраста, образуются пролежни. За счет тромбообразования развиваются гангрена дистальных отделов конечностей, тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты.

Присоединение бактериальной инфекции ведет к развитию пневмонии, гнойного отита, паротита, стоматита, флегмоны подкожной клетчатки.

Клинические проявления болезни Брилля – Цинссера. Для ее клинической картины характерны те же симптомы, что и для эпидемического сыпного тифа, но они отличаются меньшей интенсивностью, преобладанием среди заболевших людей старшего возраста. В начальный период интоксикация менее выражена, температура тела повышается до 38 – 39 °C. Редко выявляется энантема.

Период разгара чаще не превышает 5 – 7 дней, лихорадка носит ремиттирующий характер, держится в пределах 38 – 39 °C. Умеренно выражены признаки поражения ЦНС, сознание обычно не нарушено, иногда больные жалуются на кошмарные сновидения. Сыпь наблюдается в 60 – 96 % случаев, превалируют розеолезно-петехиальные элементы сыпи, количество которых обычно невелико.

При болезни Брилля – Цинссера чаще заболевание протекает в легкой форме, общая продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 9 – 11 дней. Период реконвалесценции обычно протекает гладко.

Прогноз чаще всего благоприятный, в случаях осложненного течения сыпного тифа может быть серьезным, в прошлом летальность достигала 5 – 15 % и более. При проведении этиотропной терапии летальные исходы наблюдались менее чем в 1 % случаев, а после введения в практику антикоагулянтов летальных исходов не наблюдается.

Диагностика. Клиническая диагностика эпидемического сыпного тифа основывается на комплексе клинических и эпидемиологических данных.

Лабораторно диагноз подтверждается в основном выявлением антител, для чего используется РСК (титр 1: 160 и более, обнаруживаются с 6 – 7-го дня болезни, достигая титра 1: 640 – 1: 1280 на 12 – 20-й день), РНГА. РНГА имеет наибольшую ценность для серодиагностики, так как позволяет выявить не только суммарный титр антител, но и принадлежность их к классам иммуноглобулинов (с 5 – 7-го дня болезни выявляются антитела, принадлежащие к классу IgМ в диагностическом титре 1: 1000 и более, с 15 – 20-го дня болезни достигает 1: 12 800 и более; а с 3 – 4-й недели болезни в сыворотке крови преобладают антитела класса IgG).

Ввиду технических сложностей выявление риккетсий практического значения не имеет.

При болезни Брилла – Цинссера с первых дней болезни РСК и РНГА выявляют антитела в более высоких титрах (РСК – 1:10240иболее, РНГА – 1: 64 000 и более), которые принадлежат к классу IgG.

В последнее время в лабораторную диагностику сыпного тифа и болезни Брилла включена ПЦР.

Дифференциальная диагностика. Сыпной тиф и болезнь Брилла – Цинссера в начальный период следует дифференцировать от гриппа, пневмоний, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок; в период разгара – от брюшного тифа и паратифов, эпидемического возвратного тифа, ряда других риккетсиозов, инфекционного мононуклеоза, орнитоза, кори, сифилиса, сепсиса, лекарственной болезни, трихинеллеза.

Лечение. Больные госпитализируются в стационар, где проводится этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. До 5 – 6-го дня апирексии показан постельный режим, с 6 – 7-го дня нормальной температуры больным можно ходить, выписка производится не ранее 12-го дня апирексии при отсутствии осложнений болезни.

Этиотропная терапия включает антибиотики тетрациклинового ряда или левомицетин. Тетрациклин назначают перорально в суточной дозе для взрослого 1,2 – 1,6 г в четыре приема с интервалом 6 ч на протяжении всего периода лихорадки и двух дней апирексии. Курс лечения обычно продолжается 4 – 5 дней. Левомицетин назначают взрослым в суточной дозе 2,0 г. У больных тяжелой формой болезни антибиотики вводят парентерально.

Патогенетическая и симптоматическая терапия назначается по показаниям и включает дезинтоксикационные препараты, сердечные гликозиды, жаропонижающие средства, анальгетики, диуретики, сосудистые аналептики, барбитураты, аминазин, седуксен, галоперидол или оксибутират натрия. В целях профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений показано назначение антикоагулянтов. Интенсивная терапия, включающая глюкокортикостероиды, показана при тяжелом течении болезни.

При сыпном тифе важное значение имеют туалет полости рта и кожи для предупреждения стоматита, паротита, пролежней.

Профилактика. При сыпном тифе в целях предупреждения заболеваний среди контактных лиц важное значение имеет раннее выявление больных в первые 4 дня заболевания