Позитивная неврология - Валерий Рыжков

Другой эквипотенциальный подход обосновывает нейрохимические аспекты болевой чувствительности, где особую роль отводят нейротрансмиттерам (гистамин, брадикинин, норадреналин) и опиатам, которые участвуют в механизме эндогенной опиатной аналгезии (динорфин, α-, β-, γ-эндорфины, 2 питуитарных пептида – морфиноподобные факторы, анонидин и др.).

Таким образом, первичная обработка болевых сигналов происходит в коллекторе всех видов чувствительности в таламусе, а оттуда через многоканальные пути поступает в кору головного мозга через квантообработанные психические процессы, и далее эта кибернетичекая информация выдает выражение боли в эквиваленте психического регистра. Таким образом, создается особый психосенсорный феномен боли.

По клиническим наблюдениям выявлено, что боль является «маскороном» соматизированной депрессии. В то же время выраженная депрессия в четыре раза повышает риск обострения болевого синдрома.

Клиническая характеристика боли при дорсопатии

Опеределение дорсопатии было предложено и внесено в международную классификацию болезней МКБ–10 пересмотра в 1989 году, а в 1999 году в законодательном порядке рекомендовано в нашей стране.

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Таким образом, термин дорсопатии в соответствии с МКБ–10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз» позвоночника.

В первой половине XX века было введено в обиход врачебный практики определение боли в спине, как «радикулит», с которым связывали воспаление спинно-мозговых корешков (в свете инфекционной парадигмы), а в дальнейшем, при смене на адаптационную парадигму, устаревший термин «радикулит» заменили на «радикулопатию».

В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х.Люшка и К Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». Использование данного термина стало широко распространяться среди врачей-вертебрологов.

В 1981 году была предложена под руководством И.П. Антонова классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен «остеохондроз позвоночника». Две нозологические единицы, различных по классу клинической классификации, привели к затруднению трактовки в соответствии с международной классификацией болезни. Один и тот же клинический феномен «боль в спине» трактовался в одном случае как проявление болезни периферической нервной системы, а в другом случае этот феномен относили к другому классу болезней, а именно, к классу болезней позвоночника. Вместе с тем, по статистическим оценкам, каждый из них является самостоятельной и различной по классам болезнью.

В настоящее время в международную классификацию болезней 10 пересмотра дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани».

И под термином «дорсопатии» подразумевают именно болевые синдромы в области туловища и конечностей невисциральной этиологии, связанные с дегенеративным заболеванием позвоночника.

Дорсопатии в МКБ–10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерация межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника).

Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими рецидивами, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно-двигательных сегментов (ПДС): межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки, мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинно-мозговых корешков или спинного мозга могут выявляться очаговые неврологические болевые синдромы и компрессионно-ишемические радикуло– или радикуломиелопатии, особенности могут зависеть и от уровня поражения.

В общетерапевтической, в том числе и ревматологической, практике врач сталкивается с разнообразными причинами болевого синдрома в спине. Наиболее чаще выделяют пять типов, обусловленных мышечно-связочными нарушениями, спондилоартрозом, грыжей межпозвоночного диска, воспалительными заболеваниями позвоночника, остеопорозом.

В этих случаях наблюдается локальная боль в месте пораженного участка позвоночно-двигательного сегмента, далее развивается мышечная боль. Мышечные ноцицепторы отвечают на механические, температурные, клинические полимодальные стимулы. Мышечная ноцицепция приводит к сенситизации задних рогов спинного мозга, способствует поддержанию изменений центральной ноцицептивной системы. Мышечная боль чаще протекает в виде спазмов, патофизиологически является ишемической болью. И отсроченная боль на ультраструктурном уровне повреждает соединительную ткань. В таких случаях оправдан прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), которые воздействуют на воспалительные медиаторы арахидонового цикла.

Миофасциальные болевые синдромы называют миозитом или миалгией, которые характеризуются локальной болью. Отмечено, что триггерные точки определяются и при перерастяжении мышцы при выполнении «неподготовленного» движения.

При длительном поражении позвоночно-двигательного сегмента нервные неспецифические импульсы с пораженных структур переходят на кожную рецепцию, а оттуда поступают сигналы в ноцицептивную систему, создавая еще более сложный порочный круг болевого синдрома. Своевременным корректором боли в таких случаях является линейка нестероидных противовоспалительных препаратов.

Дорсалгия может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва). Передняя и задняя продольные, межостистые, надостистые и желтые связки позвоночника стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и бокой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками. Дорсалгия может проявиться при поражении этих структур.

Дорсалгические синдромы (люмбалгия и люмбоишиалгия) объясняются особенностями функциональной анатомии поясничной области с учетом топографических особенностей тораколюмбальной фасции спины; подвздошнореберных, длиннейших, многораздельных мышц; прямых и косых мышц живота; частично подвздошнопоясничных мышц живота и поперечной мышцы живота, замыкающая мышечный корсет и поддерживающая осанку.

При этом выявляется патофизиологически два типа деафферентации боли, а именно, невропатическая боль и чувствительные нарушения. Вследствие деафферентации увеличивается спонтанная нейрональная активность спинного мозга, таламуса и других центральных структур, и с увеличением активности нейротрансмиттеров запускается так называемая рецепторная экспрессия, что в дальнейшем приводит к страданию спиноталамокортикальных путей. Дорсалгические синдромы свидетельствуют о более глубинных и распространенных поражениях позвоночника.

Клинико-инструментальные подходы к оценке боли разнообразны.

Боль, как чувство, как психосенсорный феномен, затруднительно «измерить», и о боли судят по совокупности жалоб, которые ее обусловливают. Так, например, у новорожденного ребенка оценка боли основана на анализе крика, мимики лица, двигательной реакции на боль, а также физиологических и биохимических сдвигах. После одиннадцати лет у ребенка происходит становление болевой чувствительности и методы оценки приближаются к стандартам взрослого человека.

Для объективизации боли у взрослого пациента использующиеся нейрофизиологические методы (вызванные потенциалы, электромиография (ЭМГ), электронейромиография (ЭНМГ), а также биохимическая диагностика (исследование нейротрансмиттеров) еще недостаточно корректны.

Психологические тесты дополняют возможности оценки болевого синдрома – визуальная аналоговая шкала, болевой опросник Р. Мелзэка, проективные шкалы (TAT, Розенцвейга) и другие.

Купирование болевого синдрома при дорсопатии выполняется по схеме принятого внутреннего стандарта лечебно-профилактического учреждения.

Лечебные мероприятия коррекции боли направлены на патогенетическую терапию основного заболевания: медикаментозная терапия болевого синдрома, немедикаментозные методы лечения (психотерапия, иглорефлексотерапия), малоинвазивные хирургические методы лечения. В комплексной терапии пациента с болевым синдромом при дорсопатии преимущественное предпочтение отдается фармакологическому лечению.

Таким образом, болевой синдром при дорсопатии является мультидисциплинарной проблемой. Интегрально-дифференциальный подход к пациенту является ведущим методом коррекции психосенсорного феномена боли при дорсопатии.